南城街道“9·7”一般触电事故调查报告
2017年9月7日早上10时12分左右，东莞南城宏成农贸市场A3号铺发生一起装修施工过程中一人触电死亡事故。为查清事故原因，举一反三，吸取事故教训，严肃追究事故责任，防止类似事故的发生，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规规定，2017年9月11日，东莞市人民政府批准成立了由南城安监分局局长任组长，南城街道商务办、监察室、公安分局、安监分局、工商分局、总工会，城区供电分局、袁屋边社区等单位有关负责同志组成的南城街道“9·7”一般触电事故调查组（以下简称：事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组邀请东莞市第一市区人民检察院派员参加，并委托相关专业机构对现场设备、作业环境等进行检测鉴定，查找事故原因。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、检测鉴定、调查取证、专家论证、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了有关对责任人和责任单位处理建议；并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:
一、 基本情况
（一）事故相关单位及人员情况
东莞市南城鲜之果水果店，在事故发生后于2017年9月15日取得工商营业执照，统一社会信用代码是92441900MA4X3RK36T，类型为个体工商户，经营者韩先丽，经营场所为东莞市南城街道袁屋边社区宏二路宏成农贸市场A2铺位，组成形式为个人经营，注册日期2017年9月12日，经营范围为零售水果。
韩先丽，女，汉族，39岁，江西省南昌市人，身份证号码 ，东莞市南城鲜之果水果店负责人。
东莞博友装饰工程有限公司，统一社会信用代码是91441900MA4UL4D18N，类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人杨博，住所东莞市寮步镇坑口社区石大路11号，成立日期2015年12月31日，经营范围为室内外装饰工程；销售装饰材料、五金配件、水暖器材。
杨博，男，汉族，30岁，河南省邓州市人，身份证号码： ，本次事故的死者，东莞博友装饰工程有限公司法定代表人。
张瑞，男，汉族，33岁，河南省邓州市人，身份证号码： ，事故前三天开始帮助杨博完成宏成农贸市场A3铺位的装修工程。
东莞军海实业投资有限公司，统一社会信用代码是91441900314902285F，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为吴素杰，住所为东莞市南城街道宏二路宏成装饰材料城B区A1097，注册资本人民币壹仟零壹万元，成立日期2014年8月22日，经营范围为实业投资；市场开发及经营管理；市场调查（不含涉外调查）；市场营销策划，物业投资，物业管理；物业租赁；房地产中介；农业投资；企业管理咨询；代办贷款申报手续业务；销售；预包装食品、散装食品、农副产品、水产品、牛、羊、建材、日用品、农副产品、家用电器。
（二）事故项目概况
东莞市南城街道宏成农贸市场A2水果店经营者韩先丽欲扩大经营，于2017年7月1日向东莞军海实业投资有限公司租下A3铺水果店，计划装修后二间变为一间连体商铺，装修工程由东莞博友装饰工程有限公司承接，装修项目内容为拆除隔墙、装饰天花吊顶、安装灯箱、安装招牌，店主韩先丽联系了博友公司的老板杨博，微信约定了装修要求及价格，8月31日开始施工。
宏成农贸市场的管理经营由东莞军海实业投资有限公司负责，A3水果店的装修工作，韩先丽装修施工前口头向军海公司报备。
前期拆除A2与A3之间的隔墙工作，杨博已约请了老乡完成。此后，杨博找到了河南老家的邻居张瑞，请他帮助自己完成水果店装修工作。张瑞于9月5日开始帮助杨博一同完成装修工作。2017年9月7日约9时，张瑞先到水果店钉制灯箱架子，随后杨博也到了水果店，整理部分店内的物品并将部分物品放到店外的走廊上，为安装作业清理出现场。
（三）事故现场情况
事故现场位于东莞市南城街道袁屋边社区宏二路宏成农贸市场A3铺位。经现场勘查，事发时该店铺正在进行装修施工，室内摆放了4个水果架及1个冰箱（因装修作业进行了移位）。室内后墙上方的一电线槽掉下，落在地面，有二根电线在内，线槽内的一组电线被剪断；因剪断了电线（一组线二根）现场增加了四个线头，故现场计有六个电线头（二根线头在地上的线槽内；有二个互相靠近的线头，悬挂在墙角，离地高度约48厘米；另外二根，一个离地高度约1.30米，另一个离地高度约为1.20米）。事故现场显示：在离地高度约48厘米处的二个线头用胶布简单包裹好；在离地高约1.20米处的一个黑色电线头尾端的绝缘层已剥离，塑胶皮也拉断开，但未完全剥落，有一根位置略高的（离地1.30米）红色线头未包扎，明显可见铜丝裸露。
现场未发现有安全帽、绝缘手套、干燥的绝缘物等个人安全劳动防护用品。
军海公司为水果店提供的电力系统，每户在计量电表下安装了漏电保护器，接地线到户。水果店室内用电，通过电表后，用线槽引入了相线和零线，但缺少接地线。
（四）事故伤亡情况及直接经济损失
1、人员伤亡情况
南城街道“9·7”一般触电事故造成1人死亡。死者杨博，男，汉族，30岁，河南省邓州市人，身份证号码： 。
2、直接经济损失
因赔偿数额未协商一致，直接经济损失暂时未能计算。
二、事故发生经过和应急救援、善后情况
（一）事故发生经过
2017年9月7日上午，张瑞与杨博在水果店内正常作业，张瑞后来在近门口处的人字梯上补天花，杨博在室内墙角处工作，约 10 时 12分，杨博触电叫了一声，张瑞看到杨博低头甩双手并向张瑞方向走来，约走两步，后杨博的身体就向张瑞的方向前倾侧倒下，倒下时，头部碰在货架上。后经医院抢救无效死亡，医院的医学证明显示死亡原因为电击伤。
（二）应急救援情况
杨博倒下后，张瑞立即下了梯子帮他翻身，并大声叫他，此时他没有反应，口中发出“呜呜”声，张瑞就掐杨博的人中穴位，有一路过女孩帮助做心肺复苏，另一路过阿姨帮助揉脉博。店主韩先丽拨打120急救电话。军海公司负责人吴素杰与市场经理陈晓勇看到救护车难以迅速到达时，陈晓勇立即自己开车送杨博到康华医院，张瑞同车，市场保安队长陪送。上车时，杨博仍发出“呜呜”的声音。经医院抢救1个多小时宣布抢救无效死亡。
南城白马派出所接报后，迅速安排警员警力赶赴现场处置。南城安监分局等单位接报后，立即安排相关人员赶到现场了解情况，查封事故现场，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查做了前期相应工作。
三、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问取证工作，对事故现场进行详细反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
（一）事故直接原因
杨博在装修作业过程中，触碰现场未采取绝缘（包扎）处理的裸露带电电线导致触电。
（二）事故间接原因
水果店装修工程涉及到电气安装，杨博未取得电工作业特种作业操作证，未经专门的培训并考核合格，缺少电气专业知识，在对现场电气安全作业不能完全掌控的情况下擅自进行电工作业；安全意识淡薄，现场违章带电作业，没有落实安全技术措施，没有现场安全监护人员，未使用电气绝缘护具（绝缘手套、绝缘鞋）等个人安全劳动防护用品。
（三）事故性质
经调查认定：南城街道“9·7”一般触电事故是一起由于从业人员安全意识淡薄，冒险作业、未采取有效的劳动保护措施而引发的一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及处理建议
（一）东莞博友装饰工程有限公司，法人代表杨博本人未取得电工特种作业操作证擅自进行电工作业；在电工作业时现场没有安排安全监护人员，违章带电作业，未配备使用电气绝缘护具（绝缘手套、绝缘鞋）等安全劳动防护用品，没有落实安全技术措施，东莞博友装饰工程有限公司对事故的发生负有责任，鉴于其法人代表杨博已死亡，建议不再追究其责任。
（二）在该起事故中，东莞博友装饰工程有限公司承接南城鲜之果水果店位于宏成农贸市场A3号铺的装修项目，承担该工程的安全施工责任。电工作业有一定的特殊要求，东莞市南城鲜之果水果店的负责人韩先丽着重于装修工程的工作结果，无法认定其行政责任。但东莞市南城鲜之果水果店的实际经营负责人韩先丽是否具有其他法律责任，如选任责任、其他施工人的安全保护责任等，建议当事各方依据其他法律法规维护各自权益。
（三）东莞市军海实业投资有限公司，作为宏成农贸市场A2、A3号铺的出租方以及宏成农贸市场的管理经营者，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，未进行定期安全检查，未能及时发现并督促安全隐患问题的整改，存在安全生产违法行为。建议由安全监管部门依据《中华人民共和国安全生产法》等法律法规对其进行处理。
五、事故防范和整改措施
（一）施工单位要树立以人为本的安全生产理念，提高安全意识；加强特种作业技能的安全培训，杜绝无证进行特种作业；装修作业必须严格执行安全操作规程，电气作业必须执行电气施工规范，加大对施工现场的安全投入，完善安全防护措施，保障施工单位人员安全。
（二）东莞市南城鲜之果水果店要深刻吸取事故教训，重视安全生产工作，对选用施工队伍进行严格把关。必须完善电气接地措施；加强对作业单位安全生产条件审查；加强对作业单位施工现场的安全检查，及时发现安全隐患并采取有效措施进行整改。
（三）东莞市军海实业投资有限公司要深刻吸取事故教训，应组织有关人员对宏成农贸市场全面开展生产安全隐患大排查，对排查出的问题要编制整改方案落实整改，特别是用电线路安全隐患，要采取切实有效措施整改到位。应当建立健全本单位的安全生产责任制，完善市场安全管理的各项规章制度，加强对承租单位安全生产工作的统一协调管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改，防止各类事故的发生。
（四）负有安全生产监督管理职责的相关行业部门和社区要举一反三，加大监督监察力度，督促企业落实安全生产主体责任。一是加大安全宣传力度，狠抓事故预防基础工作，全面提升全社会的安全意识；二是要督促企业落实安全生产教育培训工作，确保安全培训取得实效；三是要加大电工作业监督监察力度，以铁的手腕排查整治安全隐患，有效防范和遏制各类安全事故的发生。