桥头镇“7·18”一般触电事故调查报告

2017年7月18日2时10分左右，东莞市桥头镇桥光大道北二街7号昌盛工业园C栋厂房三区（以下简称“昌盛工业园C栋三区”）发生一起触电事故，造成一人死亡。

接报后，镇政府领导高度重视，镇有关部门立即组织开展事故救援和善后工作。2017年7月20日，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令493号）规定，经东莞市人民政府批准，成立由桥头镇人民政府、桥头镇应急办、桥头镇政法办、桥头镇总工会、桥头镇监察室、桥头镇司法分局、桥头镇社保分局、桥头镇公安分局、桥头镇工商分局、桥头镇供电分局、桥头镇安监分局组成的事故调查组，依法开展事故调查，同时邀请了东莞市第三市区人民检察院参加事故调查工作。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位、人员基本情况

1、陈尚广和谢付强共同经营的加工厂位于昌盛工业园C栋三区 ，两人各占50%的股份，该单位未办理工商营业执照，主要做塑胶废品加工，产品为塑胶颗粒，2017年6月1日正式投产。

2、东莞鑫亚实业投资有限公司（以下简称“鑫亚公司”），鑫亚公司是陈尚广和谢付强共同经营的加工厂的厂房出租方。

3、中山市华特机械厂，类型：个人独资企业，住所：中山市横栏镇茂辉工业区利丰路1号之二，投资人：邓锦辉，成立日期：2010年01月08日，经营范围：加工：塑料机械。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

中山市华特机械厂是陈尚广和谢付强共同经营的加工厂的生产设备（SJJP全自动水环切粒塑料挤出造粒机组）的供应商。

4、王发金（死者），王发金是陈尚广和谢付强共同经营的加工厂的工人。

（二）事发厂房基本情况

2017年4月25日，出租方（甲方）鑫亚公司代表刘桥与承租方（乙方）代表陈尚广签订了《厂房租赁合同》。乙方租用甲方的昌盛工业园C栋三区，面积1400平方米（含分摊面积），租赁期为三年，免费装修期从2017年04月25日至2017年05月31日止。租赁期从2017年04月25日至2020年04月30日止，从2017年06月01日起计租。陈尚广和谢付强共同经营的加工厂于2017年06月01日正式投入生产。

二、事故发生经过和救援、善后情况

（一）事故发生经过

2017年7月17日晚上21时许，工人王发金和岩安进入陈尚广和谢付强共同经营的加工厂开始工作（王发金和岩安的上班的时间为第一天晚上21时至第二天早上8时）。2017年7月18日凌晨2时10分许，工人岩安发现生产线中间部分的设备有很多废弃的胶头流出而无人处理（处理废弃胶头的工作由王发金负责），岩安转身寻找王发金，发现王发金半蹲在干燥机和出料口之间的位置，右膝盖跪地，脸朝上看。岩安感觉有些异常，就走过去拍了王发金的后背，王发金没有反应。岩安就去切断了设备的电源，然后把王发金拖过来，捏了他的手臂，摁了他的人中，王发金没有任何反应。岩安把王发金放平躺在地上，然后去车间办公室找生产主管高长春。高长春过来后，拍王发金身体、摁了人中，王发金没有任何反应。高长春打了陈尚广、谢付强和120的电话。谢付强很快就过来了，之后陈尚广和王发金的几个老乡也赶了过来。岩安、谢付强和王发金的一个老乡将王发金抬上了陈尚广的私家车，由陈尚广开车连同谢付强、高长春送王发金去桥头医院。王发金经桥头医院医护人员抢救约30分钟后宣布抢救无效死亡。

（二）应急救援情况

事故发生后，现场作业人员岩安发现异常后及时向生产主管高长春报告，高长春及时拨打了陈尚广、谢付强和120的电话。考虑到昌盛工业园C栋三区位置较偏僻，陈尚广自己开私家车连同谢付强、生产主管高长春一起送王发金去桥头医院，经医护人员抢救约30分钟后宣布王发金抢救无效死亡。桥头公安派出所、桥头安监分局接报后迅速安排相关领导及执法人员赶赴事故现场并及时向上级报告事故情况，有序地开展事故应急救援工作。各部门在控制事故现场，排查事故隐患，防止事故扩大的同时，妥善保护事故现场以及相关证据，为后续事故调查现场勘查奠定基础。

（三）事故善后处理

事故发生后，桥头镇政府高度重视事故善后处理工作，多次组织事故发生单位陈尚广和谢付强共同经营的加工厂与王发金的家属进行协商，做好相关善后处理工作。目前事故赔偿工作已基本完成。

三、事故造成的人员伤亡情况

（一）人员伤亡情况

2017年7月18日陈尚广和谢付强共同经营的加工厂内发生一起触电事故，事故共造成1人死亡。死者：王发金，男，汉族。

（二）直接经济损失

直接经济损失80万元。

四、事故发生的原因和事故性质

（一）直接原因

2017年7月18日2时10分许，陈尚广和谢付强共同经营的加工厂工人王发金在工作中身处SJJP全自动水环切粒塑料挤出造粒机组的A、B两台设备之间(图1)，其左下身接触A设备1标记处（图2），右上身接触B设备2、3、4标记处（图3）。经技术人员测量，B设备2、3、4标记处对A设备1标记处的最高电压达221伏。发生触电是导致王发金死亡的直接原因。

（二）间接原因

1、SJJP全自动水环切粒塑料挤出造粒机组的B设备上的三相异步电动机的外壳（图4、图5）及造粒机组外壳未装设保护接地装置。不符合《用电安全导则》（GB/T13869-2008）６.１条“用电产品的安装应符合相应产品标准的规定。”和６.２０条“Ⅰ类设备使用时，应先确认其金属外壳或构架已可靠接地，或已与插头插座内接地效果良好的保护接地极可靠连接，同时应根据环境条件加装合适的电击保护装置。”

2、SJJP全自动水环切粒塑料挤出造粒机组的电源总开关为正泰NM10-100/330型号的塑壳断路器（图6），为三相三线。据正泰NM10-100/330塑壳断路器的产品使用说明书描述主要用途：主要适用于不频繁操作的交流50Hz、额定工作电压至380V，额定电流至600A的配电网络的电路中，用来分配电能和保护线路及电源设备免受过载、短路、欠电压等故障的损坏。该型号断路器不具备漏电保护功能，违反了《农村用电安全规程》（DL493-2001）第4章4.3电力使用者的职责第5条“必须安装防触、漏电的剩余电流动作保护器，并做好运行维护工作”。

3、陈尚广和谢付强共同经营的加工厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

事故现场SJJP全自动水环切粒塑料挤出造粒机组的安装不符合国家标准或行业标准；陈尚广和谢付强共同经营的加工厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度。是造成本次事故的间接原因。

（三）事故性质

经调查认定，该事故是从业人员在上班期间，正在从事生产经营活动中发生的一起触电事故，属一般生产安全责任事故。

五、相关单位及人员履职情况

  1、陈尚广和谢付强共同经营的加工厂安全管理工作不到位，该加工厂生产设备为新购买的“SJJP全自动水环切粒塑料挤出造粒机组”。该加工厂使用新设备前，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施；未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；陈尚广和谢付强共同经营的加工厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。

2、中山市华特机械厂未履行《产品购销合同》中第七条的有关规定；中山市华特机械厂未按照《SJJP塑料挤出造粒机使用说明书》中载明的安装流程进行安装作业。

六、事故责任的认定和对事故责任者处理建议

（一）事故责任认定

1、陈尚广和谢付强共同经营的加工厂安全管理工作不到位。该加工厂的生产设备为新购买的“SJJP全自动水环切粒塑料挤出造粒机组”。该加工厂使用新设备前，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施；未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；陈尚广和谢付强共同经营的加工厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有责任。

2、中山市华特机械厂未履行《产品购销合同》中第七条的有关规定；中山市华特机械厂未按照《SJJP塑料挤出造粒机使用说明书》中载明的安装流程进行安装作业。中山市华特机械厂的行为与事故结果有一定的因果关系。

证据有《现场检查记录》、《现场处理措施决定书》、《询问笔录》、《产品购销合同》、《SJJP塑料挤出造粒机使用说明书》、正泰NM10-100/330塑壳断路器的《产品使用说明书》和现场照片等。

（二）事故责任单位和责任人的处理建议    

为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人员，根据事故调查情况，建议对这起事故的责任人作如下处理：

1、陈尚广和谢付强共同经营的加工厂安全管理工作不到位，该加工厂的生产设备为新购买的“SJJP全自动水环切粒塑料挤出造粒机组”。该加工厂使用新设备前，未了解、掌握其安全技术特性，未采取有效的安全防护措施；未对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；陈尚广和谢付强共同经营的加工厂未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施及时发现并消除事故隐患。对事故的发生负有责任。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，建议由安全生产监督部门依据相关法律法规对其实施行政处罚。

2、对于中山市华特机械厂未履行《产品购销合同》中第七条的有关规定以及中山市华特机械厂未按照《SJJP塑料挤出造粒机使用说明书》中载明的安装流程进行安装作业也造成物的不安全状态，是否构成“对事故负有责任”的行政责任的问题。“对事故负有责任的认定”，原则上应规范生产经营活动中生产经营单位的安全生产法的权利义务，即主体责任，本次事故是发生在陈尚广和谢付强共同经营的加工厂的生产经营活动期间，加工厂安装的总开关与造粒机组未有效接地均属物的不安全状态，且加工厂已经使用机器设备，未建立事故隐患排查治理制度，未发现、排除隐患，因此，未认定中山市华特机械厂对事故负有责任的行政责任，但是，中山市华特机械厂是否有违约或侵权等民事责任，以及本次事故中当事各方的其他法律权利与责任，建议各方当事人依据其他法律途径解决。

七、事故防范和整改措施

（一）加工生产线必须遵守安全用电原则。用电产品的安装应符合相应产品标准的规定；I类设备使用时，应先确认其金属外壳或构架已可靠接地，或已与插座内接地效果良好的保护接地极可靠连接，同时应根据环境条件加装合适的电击保护装置；必须安装防触、漏电的剩余电流动作保护器，并做好运行维护工作；

（二）厂房租赁活动必须严格遵守相关的法律法规。生产经营单位将生产经营场所出租给相关单位或个人前，应确保相关单位或个人具备相应的资质；生产经营单位应当与承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改；

（三）要加强对生产设备安全性能的重视。生产经营单位购买、安装和使用新设备前，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训；

（四）要高度重视安全管理工作，认真落实安全生产责任制。企业要把安全生产管理工作摆在特别重要的位置，从源头抓起、逐级排查，把危险因素扼杀在萌芽之中；企业应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

（五）监管部门要进一步加大巡查执法力度。工商部门要加强对工贸行业的日常监管，加大巡查执法力度，坚决打击无照违法经营行为。