虎门镇“9.2”一般触电事故调查报告

2017年9月2日15时10分左右，位于虎门镇路东社区虎门吉富电子厂发生一起触电事故，事故造成1人死亡, 直接损失约人民币28万元。事故发生后，根据有关法律规定，经市人民政府批准，成立了由虎门镇副镇长任组长，镇安监、公安、监察、人力资源、社保、工会、供电等多个部门派员组成的虎门镇 “9.2”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、证人证言、调查取证，基本查明了事故发生经过，分析了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任方、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位和人员情况

东莞市虎门吉富电子厂，注册号：441900603400645，类型：个体户，经营场所：东莞市虎门镇路东社区长盛路3号，经营者：唐昌富（身份证号：             ），组成形式：个人经营，注册日期：2010年06月23日，经营范围：研发、生产、销售、加工：电子及电子配件；货物进口、技术进出口。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动。）

邓长和（死者），男，汉族，出生日期：1956年2月16日，61岁，身份证号：             ，户籍地址：广西全州县文桥镇长坪村委西岭脚村02-2号，为东莞市虎门吉富电子厂员工。

（二）东莞市虎门吉富电子厂和邓长和关系的基本情况

甲方东莞市虎门吉富电子厂于2012年12月31日和乙方邓长和签订劳动合同，时间从2012年12月31日起至2015年12月30日止，甲方东莞市虎门吉富电子厂安排乙方邓长和在该工厂注塑部从事工作；甲方执行国家规定的工时制度，即每周工作5天，每天工作8小时；甲方以计时计算方式支付乙方工资。

二、事故发生经过

2017年9月2日15时10分左右， 东莞市虎门吉富电子厂一楼注塑机车间，加料工人邓长和（男，身份证号                   ）和现场工人王素梅（女，身份证号               ）正在给一台立式注塑机加料，正常加料应该采用专用加料架上下加料,但是加料工人邓长和为了图省事，直接从立式注塑机相邻停用的卧式注塑机工作台爬上去，右脚站在停用注塑机工作台上面，左脚站在立式注塑机工作台上面，双手拿着塑料的袋子，往料斗里倒料。邓长和加料时脚底着力点距离地面约1米高。邓长和加完料准备下到地面时，下到一半的时候，左脚碰了一下工作涉事立式注塑机的金属发热管，被电了一下，邓长和跟王素梅说他好像被电打了一下，然后他继续扶着停用的卧式注塑机下地面，在下地过程中，右脚绊到了停用注塑机控制箱内接的一条单相电缆线，电缆线接触到停用注塑机金属外壳上。这时邓长和的手、身体已全部接触到停用注塑机金属外壳，邓长和发出“啊”的一声，身体顺着停用注塑机机器倒下去，此时注塑机车间领班李岳锋（男，身份证号                 ）闻声迅速跑去关掉墙上断路器电闸，随后将邓长和从停用注塑机上扶下来，同时叫来同车间的工人用木板把邓长和抬到车间外面地上。

三、事故救援情况

现场人员分别拔打120、110电话，大约10多分钟后，110与120同时到达现场。在经过了1个小时左右的现场抢救后，医生确认邓长和因抢救无效死亡。

四、事故造成人员伤亡情况

事故造成1人死亡，死者邓长和，男，汉族，出生日期：1956年2月16日，61岁，身份证号：               ，户籍地址：广西全州县文桥镇长坪村委西岭脚村02-2号。

事故造成直接经济损失约人民币28万元。

五、事故原因分析、定性与安全生产措施落实情况

（一）事故原因

经事故调查组调查分析，造成事故的原因有：

1、直接原因：邓长和图省事违规操作，直接爬到停用卧式注塑机工作台上加料，在下地过程中，右脚绊到了停用注塑机控制箱内接的一条单相电缆线导致发生触电，本来应从上料架上去加料。

2、间接原因：

1）作业条件不良

工作场地狭小，走道狭窄、工作空间拥挤，车间内摆放有多台注塑机，工具产品杂乱摆放，设备电源接线混乱，立式注塑机与停用卧式注塑机距离仅有75cm，停用注塑机料斗电源接线掉落在机器外壳。

2）没有对工厂进行事故隐患排查治理

停用的卧式注塑机因损坏处于停用状态，但未拆除电源线，当车间工作需要照明用电而合上墙上断路器时，停用注塑机也同时通上了电源。停用注塑机上有一条单相二芯电缆线从该注塑机下面电源处引至注塑机上面一个小铁盒控制箱，箱内有多个裸露的接线头，均未使用绝缘电工胶带包扎。经东莞市安全生产协会组织专家及技术人员现场检测，停用卧式注塑机上面的铁盒控制箱内复原电缆线后外壳（因操作工人邓长和当时触电时绊断了这条电线）对机器工作台面之间电压为239V，立式注塑机发热管的裸露的金属电源接头与机器工作台面之间电压为234V，金属发热管电源接线裸露没有安全护罩。

3）安全培训教育不足

东莞市虎门吉富电子厂没有对车间作业员工进行安全培训教育，员工邓长和没有遵守操作规程，违规操作。

（二）事故性质

经公安机关调查核实，邓长和死亡事件已排除他杀、谋杀、自杀等因素。经事故调查组调查认定，该事故是施工人员邓长和在工作作业期间，违规操作，本应该采用专用加料架上下加料,但是为了图省事，直接爬到机台上加料，在下地过程中，右脚绊断了停用注塑机控制箱内接的一条单相电缆线导致发生的，是一起生产安全责任事故。

（三）安全生产措施落实情况

东莞市虎门吉富电子厂与邓长和有签订劳动合同。没有拟订本单位的安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；没有对本单位的作业员工进行安全培训教育，未如实记录安全生产教育和培训情况；未拟定本单位的事故隐患排查治理制度、未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报；未组织本单位人员参与应急救援演练、未能提供相应的记录；作业员工没有佩戴个人防护用品，未能提供劳动防护用品记录；未逐层签订责任书。

六、事故责任认定和处理

（一）责任认定

1、东莞市虎门吉富电子厂（个体户：唐昌富,身份证号：            ）没有拟订本单位的安全生产规章制度、操作规程和生产安全事故应急救援预案；没有对本单位的作业员工进行安全培训教育，未如实记录安全生产教育和培训情况；未拟定本单位的事故隐患排查治理制度、未将事故隐患排查治理情况如实记录并向从业人员通报；未组织本单位人员参与应急救援演练、未能提供相应的记录；作业员工没有佩戴个人防护用品，未能提供劳动防护用品记录；未逐层签订责任书。在事故认定上，东莞市虎门吉富电子厂负有责任。

    2、作业人员邓长和在工作作业期间，未按机器的操作规程操作。在事故认定上，作业人员邓长和负有责任。

（二）处理建议

1、事故责任方虎门吉富电子厂（个体户：唐昌富,身份证号：              ）违反了《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，导致事故发生，建议由安全生产监管部门对虎门吉富电子厂（个体户：唐昌富,身份证号：             ）进行行政处罚。

2、鉴于作业人员邓长和在事故中死亡，建议不再追究其责任。

七、事故防范和整改措施

1、对企业所有电气设备进行一次全面检查，排除所有故障的设备；电气开关要有漏电保护，裸露的导线要作绝缘处理好，裸露的金属带电设备不能绝缘的要做好屏护；损坏了不用的设备设施及早清理，操作空间要保持在安全范围内。

2、要建立健全安全生产责任制，把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程，带班班长既要管生产也要管安全，发现有工人违章操作要及时制止。

3、要强化实际操作和现场安全培训，加强作业人员现场管理，对工人应进行经常性的安全教育，遵守操作规程，严禁违规操作。

4、企业要开展事故风险分析，及时更新并建立档案制定，制定应急预案并组织演练，做好应急准备；要加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查，发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决，坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为。