大朗镇“12.21”一般触电事故调查报告
2016年12月21日11时55分左右，东莞菱和宝德冷热设备有限公司（地址：大朗镇松木山村）两名工人在安装冷却塔时，不慎触电，被送往大朗医院抢救。当天下午14时左右，其中一名伤者经抢救无效死亡。2016年12月22日，东莞市人民政府成立了由大朗安全监管分局、大朗镇监察室、大朗镇总工会、大朗公安分局、大朗供电分局有关负责同志参加的大朗镇“12.21”一般触电事故调查组，并邀请东莞市第二市区人民检察院派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、 事故有关单位基本情况
东莞菱和宝德冷热设备有限公司，法定代表人练国明， 2011年11月成立，地址东莞市大朗镇美景西路263号，经营范围为生产和销售中央空调冷却水塔及其零配件，提供中央空调冷却水塔的配套安装服务（经营范围中涉及资质许可管理的，凭资质许可证经营）；设立研发机构，研究和开发中央空调冷却水塔。
二、事故发生经过和事故救援情况
2016年12月21日上午11点50分左右，东莞菱和宝德冷热设备有限公司客户服务部包树春（男，48岁，四川人）、石灿科（男，35岁，贵州人）、温顺才（男，43岁，四川人）、皮祖波（男，34岁，贵州人）、黄国强（男，53岁，广东人）、乐文龙（男，47岁，湖南人）和公司生产总监叶华理（男，61岁，香港人）一共7人在公司试验场安装冷却塔。包树春和皮祖波在冷却塔里面安装风扇网，乐文龙和温顺才、黄国强、叶华理在冷却塔顶部安装风扇网，石灿科在冷却塔旁边收拾东西。事发时，叶华理在风扇网上用手持电钻打孔，乐文龙和皮祖波分别在冷却塔顶平台的西北角和冷却塔内马达通侧面的横梁上用手或者扳手拧风扇网上的螺丝。突然，皮祖波突然 “啊”的一声叫了出来，旁边的包树春赶紧看过去，发现皮祖波两脚悬空，左手挂在风扇网上，似乎要掉下来，于是赶紧站起来想用右手抓住风扇网，左手去救皮祖波。包树春右手一碰风扇网，感觉被电了一下，就本能地蹲了下来。与此同时，站在冷却塔顶部的温顺才看见皮祖波在“啊、啊”在叫，左手抓着风扇网，两脚悬空，自己的右手臂也碰到风扇网，有一种触麻的感觉，意识到可能有地方漏电，温顺才立即大叫，叫控制室的人把电源关掉，等电源关掉后，皮祖波就从网上掉了下来，掉在了水塔的中间横梁上。皮祖波掉落后，石灿科等人也从冷却塔外面进去，将皮祖波从横梁上抬了下来，放在水塔外地面的木板上，对其开展人工呼吸等急救措施，并拨打了120。之后，温顺才发现其旁边的乐文龙在冷却塔顶后背靠着护栏，蹲在那里，脸色紫青，一动不动，怀疑其也触电了，于是和叶华理一起把乐文龙轻扶到冷却塔的顶部西北角平整的地方躺着，而冷却塔下面的厂长黄汝兴等人也一起爬到冷却塔上面查看情况，并对乐文龙进行简单的急救，不久，120救护车就来了，医生先爬到冷却塔顶部对乐文龙进行检查，随后指导冷却塔顶部的人用绳子和木板把乐文龙从冷却塔顶部吊下来，将其送到大朗医院抢救。当天14时左右，乐文龙经抢救无效死亡。皮祖波经住院治疗，于12月31日出院。
三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成1人死亡，1人受伤。死者乐文龙，男，汉族，47岁，户籍湖南省邵阳县金称市镇芙蓉村4组10号，2013年2月入职，2015年8月转入客户服务部任组装普工。伤者皮祖波，户籍贵州省凤冈县龙泉镇文峰村大毛坪组21号，2015年10入职东莞菱和宝德冷热设备有限公司，任客户服务部组装普工。截止到目前，造成的直接经济损失为445378.41元（因社保还在办理中，还没纳入计算）。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故发生的原因
1、直接原因。事故的直接原因是放置在风扇网上的拖排电线漏电，致使风扇网带电。事发前刚下过雨，地面以及冷却塔顶部平台有积水，塔顶的风扇网也被雨水淋湿，拖排电线从临时配电箱接出后，经地面、冷却塔平台然后被放置在塔顶的风扇网上。由于电线多处破损包扎，破损处被水浸湿后漏电，传到风扇网上。
2、间接原因。一是东莞菱和宝德冷热设备有限公司线路敷设存在缺陷。现场施工所使用的拖排多处破损，不符合《用电安全导则》（GB/T 13869—2008）6.7“用电产品的电气线路须具有足够的绝缘强度、机械强度和导电能力并应定期检查”和6.8条“移动使用的用电产品，应采用完整的铜芯橡皮套软电缆或护套软线作电源线；移动时，应防止电源线拉断或损坏”的规定；拖排电源线所接出的临时配电箱（分配电箱）、测试实验室配电柜（总配电箱）未安装漏电保护开关，不符合《农村用电安全规程》（DL493-2001）4.3第5条电力使用者“必须安装防触、漏电的剩余电流动作保护器，并做好运行维护工作”的规定；二是东莞菱和宝德冷热设备有限公司未认真落实事故隐患排查治理制度，采取措施及时发现并消除上述事故隐患。
（二）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）事故责任
东莞菱和宝德冷热设备有限公司未按有关国家标准和规范铺设电线电路，且未落实事故隐患排查治理制度，采取措施及时发现并消除事故隐患，致使乐文龙触电死亡，应对本起事故负主要责任。
经现场检查和查阅该公司安全管理资料，其公司主要负责人已基本履行《安全生产法》第十八条规定的职责。
（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：建议安全生产监督管理部门依照《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关安全生产法律法规对东莞菱和宝德冷热设备有限公司作出相应处罚。
六、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议大朗安全监管分局督促事故单位东莞菱和宝德冷热设备有限公司应明确生产经营单位及其主要负责人的职责，牢固树立安全发展理念，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，吸取大朗镇“12.21”一般触电事故教训。在今后的生产经营活动中，必须严格遵守《中华人民共和国安全生产法》等法律法规和规章的规定，落实安全生产主体责任，认真做好各项安全生产工作。为防范和杜绝生产安全事故的发生，确保生产安全，现提出以下整改措施：
1、必须认真吸取事故教训，加强安全管理，全面履行企业安全生产主体责任；
2、必须健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取各种有效措施及时发现并消除事故隐患；
3、必须认真执行依法制定的保障安全生产的国家标准或者行业标准。