天津益源钢板有限公司机械伤害死亡事故

　　一、事故经过

　　2月26日下午16时，天津益源钢板有限公司员工窦忠孝按照领导安排在厂房内5号纠偏辊机械下方做清扫作业。但在作业过程中，窦忠孝擅自爬到5号纠偏辊机械上方，与其他员工清理锌渣，未得到制止。纠偏辊提速操作员工在没有确认5号纠偏辊清理锌渣作业是否完成，员工尚未撤离机器的情况下，即开始提速，导致窦忠孝在提速过程中被纠偏辊卷入机器中挤压，造成创伤性休克死亡（窦忠孝，男，23岁，天津市冶金工业学院应届毕业学生，黑龙江省鹤岗市人）。

　　二、事故原因

　　经调查，5号纠偏辊位置为整套机组末端2层，离地面7米，离2层平台2.5米，该设备缺少安全防护设施。清理锌渣的工人攀爬到5号纠偏辊旁进行清理，既缺少个人安全防护设施，又严重违反操作规程，是导致这起死亡事故的直接原因。

　　三、事故暴露问题及应吸取的教训

　　一是安全生产管理混乱。企业虽然制订了一些安全生产规章制度和操作规程，但未得到有效的落实。企业内没有专人负责安全生产工作，安全生产组织不落实，检查不落实，责任不落实，生产安全隐患不能及时消除，安全生产管理形同虚设。

　　二是安全生产投入不足。调查中发现该公司生产设备缺少有效的防护设施，对有可能发生人身伤害的场所、部位，没有设立警示标志和隔离设施，高危设备缺少安全防护设施，极易发生高处坠落、摔、碾、挤压等生产安全事故。

　　三是工人习惯性违章操作，管理人员失职渎职。在调查事故中了解到，工人明知操作方法存在人身伤害的隐患，反而继续违章作业。管理人员发现违章作业的行为也不予阻止，熟视无睹，工作中存在严重的失职行为，最终导致死亡事故发生。