调换塔吊电机时绳索脱落事故

事故经过及概况
X住宅楼，建筑面积41500m2，剪力墙31层。
因工地上FO／23B塔式起重机的两台提升电机损坏，需拆卸下来送厂家更换。1994年4月5日上午，由队长龚XX布置、工长李XX组织实施，安排机修、塔吊装拆工及从事过起重作业的木工等人员把提升电机从塔吊平衡臂上拆卸下来。经分工，机修工和装拆工各2人在平衡臂上拆卸，木工 6人(其中抽调正副组长4人)在地面配合，做辅助工。吊卸方法是：利用塔吊上维修用桅杆，通过地面卷扬机将电机吊卸至地面。拆卸过程中，第一只电机吊卸前，钢丝绳绳头与纱绳引索的接头由唐XX处理：用8号铁丝绑扎，钢筋棒拧紧。第一只电机顺利吊卸至地面后，第二只电机吊卸前，两中站在平衡臂上等候卸电机的倪XX(死者，男，41岁，塔吊装拆工)所戴的安全帽及倪XX的颈部。倪XX当即昏迷倒在他人身上。事发后，倪被立即送至医院抢救，终因颈椎脱位，抢救无效，于12时30分死亡。
事故原因
　　　1．直接原因
　　　钢丝绳与牵引纱绳的接头，由石XX用检来的铁丝捆扎，且方法不当；当钢丝绳头升至一定高度时，钢丝绳的重力加上卷扬机拉力的作用，使捆扎铁丝崩断，这是造成这起事故的直接在原因。
　　　2．间接原因
　　　（1）塔吊虽然设有维修桅杆，但是没有使用说明，操作人员也没有实际使用经验。
　　　（2）利用塔吊平衡臂维修桅杆吊卸塔吊上的部位，没有书面操作方案，口头交底也不够详细。
　　　（3）在塔吊电机拆卸近程中，对卷扬机卷扬与放绳等配合没有及时监督。
事故教训
　　　对于没有操作经验的吊卸作业，放工人员既未向有关方面咨询，双未制订操作方案。操作过程中对两种不同绳索连接接头的重要性没有充分注意，连接方法不当，说明施工人员，包括施工管理人员，对该作业的危险性认识不足，仅凭感觉操作，酿成事故，这是该事故留下的深刻教训。
防范措施
1．施工企业应当会同塔吊制造厂家一起研究制订该塔吊更换部件的吊卸方案，并制订针对性的安全技术措施。
2．加强对辅助作业人员的安全管理，组织技术、安全部门及作业班组，认真学习有关安全操作规程。
3．对于危险性较大的维修项目，施工企业要制订和完善有关管理制度。