更换塔吊钢丝绳导致葫芦坠落事故

事故经过及概况
某综合楼，建筑面积3177m2，框架7层。
某年10月18日上午10时30分，持证塔吊工发现塔机起重的钢丝绳断了一股，即向工地项目经理汇报，公司即
通知设备科，并安排吴XX、徐XX找同在该工地的塔吊工左XX、高XX帮助换钢丝绳。中午12时，吴、徐二人开始更换钢丝绳的作业，通过塔吊将新钢丝绳吊至塔吊平台，先将一端固定在塔吊卷扬机滚筒上，另一端按常规从葫芦中穿好后固定在塔机的小车上(准备用小车送往顶端固定)，吴X X用14号铁丝将葫芦固定在塔机平台钢板网上，在人手不足的情况下，徐XX招呼某建筑装潢公司电焊工毛XX来帮忙，通过吊臂至塔吊平台，并受指使在平台上负责将卷扬机松下来的钢丝绳从平卧在平台上的葫芦中通过，徐XX在小车上负责将另一端固定到吊臂的顶端，吴XX在驾驶室开动小车使小车向前滑动同时放卷扬机上的钢丝绳。在移动过程中，由于小车的移动速度与钢丝绳在葫芦中的滑动速度不一致，平放在平台上的葫芦向上颠动剧烈致停机四次，当小车行至 31m左右时，在平台上的毛XX无法踩住颠动的葫芦，大叫了一声“停”，吴XX立即将小车停止，由于拉力较大，将固定葫芦的14号铁丝拉断，葫芦由塔机平台自行坠落，成弧形荡出，砸在下方施工的临时工陈X的后脑上，然后继续荡甩，甩到两侧供电局的通讯电缆上。事故发生后，该工地负责人立即将伤者送至医院进行抢救，并报公司，公司立即向上级各有关部门进行汇报，当地党委和政府主要负责同志及各有关职能部门立即赶至市人民医院，陈X因伤势过重不治身亡。光缆和高压线由供电局进行检查，未发现异常现象。
事故原因分析
事故的直接原因：一是塔机操作人员不按《建筑机械使用安全技术规程》操作，二是葫芦的固定方式不妥，小车行走的速度与葫芦中钢丝绳穿行的速度不吻合，以致葫芦所受拉力过大，把14号铁丝拉断，造成葫芦从平台上坠落。
事故的间接原因：一是违反《建筑机械使用安全技术规程》第4．7．1条规定。现场三人中吴XX开机看不到钢丝绳放行作业，徐在小车上也看不到，电焊工毛XX因未从事过塔机作业，不懂技术。二是违反《建筑机械使用安全技术规程》第1，0．9条规定无证作业，吴XX、徐XX没有从事过在高空换钢丝绳的作业，缺乏经验。三是作业人员不足。四是违反《建筑安装工程安全技术规程》第七条的规定，施工作业面垂直交叉。
事故防范措施及对策
1．提高起重机械操作人员素质，驾驶员和指挥员必须经过安全技术专业培训，掌握起重机械原理、构造、操作方法，钢丝绳、吊钩等机具的使用保养方法。
2．安装用葫芦的固定必须牢固可靠。
3．多人作业时，必须由持证人员统一指挥
4．上下交叉作业时，必须搭设防护棚或其他隔离设施。