塔式起重机误操作顶钩事故

事故过程简述
　　　2005年某月某日凌晨5：40左右，某电建公司一台DBQ4000型塔式起重机在进行受热面管排吊装时，由于塔机操作人员误操作而发生了一起轻微人员伤害事故。
　　　前一日晚，吊装单位安排上夜班，当班起重指挥为B某、S某两人，另有协作单位的五名安装工。DBQ4000塔机当班人员为操作工W某、L某和K某(18岁，临时工)。其中W某为操作班长口头指定夜班负责人，K某由于新上岗一个月左右，被安排为负责监护，临时替换，不是主要操作人员。晚6：30左右，操作工K某按时来到现场，被夜班负责人W某安排上车操作。而W某本人与另一操作工L某私自商定一人上半夜上班，一人下半夜上班。上半夜基本由K某一人操作吊车。11：30左右为夜班吃饭时间，操作工 L某来到现场上车，W某则离开工地回家。但下半夜也基本由K某一人操作吊车，且L某于凌晨4：00左右也离开工地回到宿舍。
　　　凌晨5：10左右，起重工B某指挥将一组管排吊装到安装位置后穿销子。10min后炉后两个销子已经穿完，协作单位5名安装工站在管排上开始穿吊杆销子。又过了约 10min，突然，在起重工没有发出起钩信号情况下，大钩吊着管排开始缓慢上升，安装工，急忙喊起重工通知塔机操作工，两名起重工立即用对讲机不停地向吊车操作工喊话，要求“钩停”，但吊车操作工无任何反应，管排仍继续缓慢上升，5名安装工从管排上跳至附近的大板梁上，其中一人由于躲闪不及，左手腕被钢丝绳挤伤。5：40左右，管排顶至上部联箱后，吊车操作工才反应过来，停止吊钩起升。此时吊钩吊着管排从穿销子的位置上升了2．5m左右。事后查看，管排有三根管子被顶弯，三根吊杆被挤弯，上部联箱临时悬吊绳被挤断三股，险些坠落。
事故原因分析
　　　(1)通过对事故当事人调查了解到，操作工K某新上岗一个月左右，且还未取得操作证。当日独自进行整个夜班操作后，在凌晨5：35左右，已极为疲劳，并基本处于迷糊、瞌睡状态。在管排就位穿销子、吊车暂停操作的间歇，K某手扶操作手柄打盹，误动了吊钩起升手柄，并长时间未对起重工发出的紧急停止信号做出反应。因此，操作人员无证上岗、疲劳操作、误动吊钩起升操作手柄是发生事故的直接原因。
　　　(2)当班操作工、夜班负责人W某及另一操作工L某在明知K某新上岗、还未取证的情况下，不听从操作班长安排，私自脱岗，擅自安排K某一人操作，且不进行监护，是发生本次事故的主要原因。
　　　(3)塔机管理单位管理监督不到位，造成劳动纪律涣散、当班人员擅自脱岗、无证操，作等，对事故负有主要管理责任。
事故应汲取的教训
　　　这是一起在无人监护情况下，由无证人员疲劳操作引起的塔式起重机主钩误操作致人受伤事故。从事故中应汲取以下教训：
　　　纪律是完成一切工作的首要保证。该塔机管理单位虽然执行了持证上岗和“定机、定岗、定人”制度，但是由于疏于对操作人员的监督、管理，操作人员纪律涣散、擅自脱岗现象时有发生，使事故的发生成为必然。同时，在部分单位和行业存在抢工期情况，加班加点、三班运行成为家常便饭，操作人员严重缺乏，使原有的每班定员人数不能得到保证，操作人员培训时间不够就上岗、无证人员上岗顶班、延长劳动时间疲劳操作等等现象，给起重机械的安全使用埋下了隐忧。要想改变这种现状，一方面要从操作人员本身素质教育抓起，加强考核和监督，用铁的纪律、重奖重罚的手段，提高操作人员技术和思想水平；另一方面，管理单位更要牢固树立“安全第一”思想，严格执行安全生产的有关法规，保证每班定员人数，杜绝无证上岗现象，合理安排劳动时间，不能因为抢工期而不顾安全。
反事故措施与预防
　　　(1)对操作人员进行劳动纪律、安全法规和爱岗敬业教育，使他们遵纪守规、爱岗敬业成为自觉行为。
　　　(2)制订严格的监督考核和奖惩制度并予以执行。对操作人员进行不定期的检查、分别从爱岗敬业、操作技能水平、遵纪守规情况等方面进行认真考核和评比，并进行重奖重罚。
　　　(3)施工组织单位和起重机管理单位要合理安排劳动时间和人员配备，确保“三定”制度的落实，杜绝无证上岗现象和疲劳操作。
　　　(4)起重机操作人员在身体不适或精神不佳时，应主动向车长或班长反映，不得继续操纵起重机；车长或班长应密切关注操作人员的状况，发现身体不适或精神不佳时，应停止其上机操作。严禁操作人员酒后操作。