自制吊索具未考虑安全 挂钩脱落盖板撞人头部

　事故经过：

　　2006年4月3日上午10点左右，天津市天铁轧二制钢有限公司连轧分厂精整工段旋转臂A区维修钳工高X、米XX遵照班组长徐XX的安排抢修精整工段旋转臂A区北头第一块盖板下方传动链条，高X与米XX用自制的丁字形挂钩分别拴挂盖板东南角与西北角两处将盖板吊起并平移至靠北头第二块盖板上方，然后高X与米XX分别下至链条故障部位检修链条，此时吊装旋转臂盖板的东南角一方丁子钩突然意外脱落，导致盖板飞快斜向撞击到高X头部，事故发生后高X(男， 43岁)当即被送往环湖医院，经抢救无效于2006年4月3日下午1时20死亡。

　　事故类别：起重伤害

　　原因分析：

　　(1)直接原因：当班操作人员未经领导同意，违规自制设计不当、结构不合安全规范的丁字形挂钩，致使挂钩脱落直接导致事故发生。

　　(2)主要原因：公司对检修作业、吊装作业的安全管理制度不健全，职工无章可循，天车工吊起物件后，检修人员在吊起物下作业，作业场地狭窄，是导致事故的主要原因。

　　(3)间接原因：吊装作业劳动组织不合理，作业现场指挥、丝索检查人员职责不明确。致使吊装旋转臂盖板的一方丁字钩突然脱落是导致事故发生的间接原因之一。对特殊工种作业人员没有按照国家有关规定经专门的安全作业培训取得特殊作业操作证，方可上岗作业，致使职工缺乏安全操作技术知识，无证上岗是致使事故发生间接原因之二。

　　(4)管理原因：公司对职工的安全教育不够。

　　预防措施：

　　1、各部门、分厂立即分别召开了领导班子会和职工大会通报情况，进行认真安全教育，提高职工安全意识。

　　2、公司组织安全主管部门及各分厂主要领导对公司所属各生产现场开展了拉网式安全大检查，特别是对吊索具进行全面的专业检查，对不符合国家规定的一律停止使用，对发现的其它安全隐患分别限定立即整改和定期整改。

　　3、公司及各分厂部门对检修作业规章制度和规程进行完善与落实。

　　4、各分厂对特殊工种人员持证上网情况进行了认真检查，制定下一步的培训计划。