大岭山镇“9.23”一般其他伤害事故调查报告
2018年9月23日22时45分许，位于大岭山镇矮岭冚村尚林二手机械市场海南羊庄装修工程，一名工人进行电焊时不慎掉落，事故共造成1人受伤。事故造成直接经济损失约人民币17万元。
2018年9月26日，东莞市人民政府成立了由大岭山安全监管分局、大岭山镇监察室、大岭山公安分局、大岭山镇总工会、大岭山住建局、大岭山镇矮岭冚村等有关负责同志参加的大岭山镇“9.23”一般其他伤害事故调查组。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料和调查取证，基本查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故受伤人员情况
伤者：陈文欢，男，汉族，40岁，身份证号： ，身份证住址：广东省兴宁市 。现居住地址：广东省东莞市 。
陈文欢在东莞市 经营汽车维修店，汽车维修店没有办理营业执照，日常主要给客户补胎、修汽车。受伤后2018年9月23日至2018年9月26日下午16时00分许在东莞市大岭山医院住院治疗，《住院诊断证明书》显示诊断：1、脑疝；2、右侧颞额顶部硬膜下血肿；3、右侧额颞叶脑挫裂伤；4、左颞顶部硬膜外血肿；5、外伤性蛛网膜下腔出血；6、左侧颞顶骨骨折；7、左侧叶脑挫裂伤；8、T11椎体左侧横突骨折；9、肝右叶多发胆管结石。2018年9月26日下午16时00分许至2018年11月16日在广东三九脑科医院住院治疗，《住院诊断证明书》显示诊断：1、左肩锁关节脱位，左侧肩峰及肩胛骨粉碎性骨折；2、智能减退；3、吞咽困难；4、重型颅脑损伤术后；5、右额颞顶颅骨缺损；6、右额颞叶、左额叶多发脑挫裂伤。经医院治疗，于2018年11月16日从广东三九脑科医院出院回到东莞市大岭山镇太公岭莞长路41号家中，根据大岭山医院和广东三九脑科医院住院的两份《住院诊断证明书》和《企业职工伤亡事故分类标准》，初步判断陈文欢为重伤，后续将进行伤残医学鉴定。
（二）事故相关人员情况
事故相关人员：田红伟，男，汉族，44岁，身份证号： 。身份证住址河南省临颍县 。现居住地址：大岭山镇 。
田红伟是该事故发生地海南羊庄的经营者，该海南羊庄未办理营业执照。
二、事故发生经过和救援、善后情况
（一）事故发生经过
2018年9月23日下午17时00分许，海南羊庄老板（经营者）田红伟打电话给陈文欢（伤者）让其去店里焊接楼梯，并到莞长路41号的汽车维修店把陈文欢接到店里，来到海南羊庄后，陈文欢将事前割下来的铁楼梯焊接到厨房旁边处的房间，在楼梯快要焊好的时候，田红伟把工钱600块支付了给陈文欢,大约焊到当天晚上19时许，陈文欢回到位于东莞市 吃饭，吃饭后于当天晚上20时许回到海南羊庄再继续焊接铁楼梯，在焊到二楼楼面与铁楼梯接触处时，由于高度不足，陈文欢拿一把竹梯来辅助焊接，陈文欢站在竹梯离地1.5米处焊接了一段时间后，于当天晚上23时许，海南羊庄的厨师陆进球在入睡前突然听到一声巨响，出去一看，发现陈文欢从竹梯不慎摔在地上，头部出血，然后打120抢救电话，23点20分许大岭山医院救护车来到现场，救护人员立刻对陈文欢进行包扎、输液处理后将其送到大岭山医院进行急救。
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员立即前往观察陈文欢情况并拨打120急救电话，陈文欢头部受伤意识不清，医护车到达后被送至大岭山医院进行急诊救治， 2018年9月23日至2018年9月26日下午16时00分许在东莞市大岭山医院住院治疗，2018年9月26日下午16时00分许至2018年11月16日在广东三九脑科医院住院治疗，于2018年11月16日从广东三九脑科医院出院回到东莞市 家中休养。
2018年9月23日接到伤者陈文欢家属报告后，大岭山安全监管分局迅速赶赴大岭山医院和海南羊庄了解情况并跟进处理后续状况。大岭山安全监管分局及时向镇分管领导和市安全监管局报告了事故情况，镇分管领导指示全力救治伤员、及时做好善后处理，未造成二次事故及群体事件。
经评估，本次事故应急处置及时、有效。
（三）事故善后处理
事故发生后，海南羊庄老板（经营者）田红伟与家属联系沟通并支付了20500元医疗费用，后续因海南羊庄老板（经营者）田红伟没有支付任何费用，陈文欢家属此次在陈文欢治疗中共支付了142085.04元，双方未能达成赔偿协商，2018年11月21日安监分局执法人员对伤者陈文欢本人进行笔录询问了解到，其经过医疗后状况良好，因未能获得医疗费用赔付，下一步家属将对海南羊庄老板（经营者）田红伟向法院进行民事起诉。
三、事故伤亡情况及直接经济损失
该起事故共造成一人受伤，伤者陈文欢，男，汉族，41岁，身份证号： ，身份证住址：广东省兴宁市 。
截至目前，事故共造成直接经济损失约人民币17万元。
四、相关单位、人员履行职责情况
（一）大岭山镇住房规划建设局
大岭山镇住房规划建设局向事故调查组提交的《关于大岭山矮岭冚村“9.23”海南羊庄装修工人坠落中受伤的工伤事故中住房规划建设局履职情况的说明》中称，对于装修、修缮及其他零星工程,按镇一贯的做法，大岭山镇住房规划建设局协助办理简单的登记备案手续,并对已办理备案手续的工程进行技术指导和协助管理，大岭山镇“9.23”一般其他伤害事故装修工程没有在大岭山镇住房规划建设局施工备案手续。
因此对于没有办理施工备案手续的工程，不属于大岭山镇住房规划建设局监管范围。
（二）大岭山镇矮岭冚村委会
大岭山镇矮岭冚村委会向事故调查组提交的《关于矮岭冚村“9.23”海南羊庄装修工人坠落中受伤的工伤事故中矮岭冚村委会履职情况的说明》中称，由于该海南羊庄装修工程没有在大岭山镇住房规划建设局进行备案手续，而是私下偷偷开工避开巡查，所以矮岭冚村负责安全监督的巡查人员在日常的巡查中并未发现该室内装修工程在进行，矮岭冚村委会对辖区内受监工程监督主要采用日常检查，对受监工程的抽查次数，从工程介入监督到工程竣工结束，检查的总次数不少于五次，矮岭冚村委会内设村建办对受监的工程进行监督检查，村建办内又分成3个小组，每个小组原则上不少于2人。日常检查采用联络员制度，每个巡查员联系若干个屋主。
调查中未发现该村存在履职不到位的情况。
五、事故原因及性质
按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故原因、性质和类型，事故调查组进行了详细的调查询问取证工作，并对事故现场进行反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，基本查清了事故原因和性质。
（一）事故原因
1、直接原因
陈文欢自行爬上竹梯进行焊接作业，在作业过程中不慎从竹梯离地1.5米处高处坠落至地面，致其受伤。
图1：现场竹梯的摆放位置与铁楼梯的位置
图2：现场竹梯位置
图3：现场竹梯位置
图4：海南羊庄老板田红伟现场演示陈文欢焊接作业过程
图5：现场留下的焊接工具
2、间接原因
（1）陈文欢安全意识淡薄，作业过程中麻痹大意。
（2）田红伟未能建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
（二）事故性质
经事故调查组认定：该事故是一起由于作业人员安全意识淡薄、作业不慎而引发的一般生产安全责任事故。
六、事故责任认定及处理建议
经调查认定，建议对大岭山镇“9.23”一般其他伤害事故有关责任人作出如下处理：
（一）责任认定
田红伟作为生产经营单位未能建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。对本次事故发生负有责任。
陈文欢自行爬上竹梯进行焊接作业，在作业过程中不慎从竹梯离地1.5米处高处坠落至地面，致其受伤。陈文欢是个体独立的自营焊接工，未取得特种作业操作证（焊工），对本次事故发生负有责任。
（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关责任人，根据事故调查情况，建议对此次事故责任人作如下处理：
1、田红伟对本次事故负有责任，鉴于事故中伤者陈文欢初步诊断为重伤，建议不追究其责任。
2、鉴于负事故责任的焊接工陈文欢已经在该次事故中遭受头部创伤，初步诊断为重伤，建议不追究其责任。
3、事故涉及其他法律责任，如是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。
七、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，建议落实如下整改措施：
1、田红伟作为生产经营单位应建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
2、陈文欢要吸取本次事故的教训，严格遵守有关法律法规，避免疲劳作业，切实保护自己工作安全，穿戴劳保鞋具，防护帽等劳动保护用品，以生命安全为本。
3、大岭山镇住房规划建设局要严抓建筑施工安全监管工作，加大执法力度，加强对施工现场的监督和指导，及时消除事故隐患，制止违规作业，有效防范装修工程领域安全事故的发生。
4、大岭山镇矮岭冚村要切实履行属地管理职责，落实安全生产责任制，加强安全生产宣传教育，督促辖区内生产经营单位落实安全生产主体责任，健全安全生产巡查队伍，发现不安全行为应当及时纠正并上报相关职能部门。
5、各负有安全生产监督管理职责的部门应进一步加大生产经营单位安全生产宣传力度，要及时督促、指导企业开展安全生产隐患排查治理，遏制事故发生。