凤岗镇“6.21”一般其他伤害事故调查报告
2018年6月21日12时40分，凤岗安监分局接油甘埔村委电话称，2018年6月21日12时，在东莞市凤岗镇油甘埔校塘路129号永建工业园内的8号简易厂房顺昌仓库发生一起事故，一名工人在调修卷闸门时，从约2.5米高的钢梯上摔落，经抢救无效死亡。
接到事故报告后，东莞市政府迅速组织凤岗镇人民政府、凤岗镇纪检监察室、凤岗公安分局、凤岗安监分局、凤岗镇总工会、凤岗社保分局、凤岗人力资源分局、凤岗镇信访办、凤岗司法分局、油甘埔村委成立事故调查组对案件进行调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、相关单位基本情况
（一）事故发生地：顺昌仓库，位于东莞市凤岗镇油甘埔校塘路129号永建工业园内的8号简易厂房，面积：1500㎡，2014年8月13日，承租方周飞与出租方东莞市东宸升泰房地产投资有限公司签订租凭合同,用途：整理、出口劳保手套。
（二）东莞市凤岗刘森卷闸门加工店：信用代码：92441900MA516MNMOC，类型：个体工商户，经营场所：东莞市凤岗镇塘沥村19号，组成形式：个人经营，注册日期：2017年12月20日，经营范围：加工：卷闸门，经营者：刘炳深，男，汉族，40岁,住址：广西容县县底镇竹山村官塘三队9号，现暂住在凤岗镇塘沥村19号三楼。
（四）事故现场相片
该图为事故发生地，东莞市凤岗镇油甘埔校塘路129号永建工业园内的8号简易厂房，当时在侧门张乐站在右边的钢梯的高度约3.2米。
二、事故发生经过和应急救援过程及现场处理情况
（一）事故发生经过
2018年6月20日，顺昌仓库负责人周飞发现仓库大门的卷闸门有问题，就打电话联系东莞市凤岗刘森卷闸门加工店老板刘炳深，叫刘炳深过来维修大门的卷闸门并给卷闸门加装电机，价格1900元。
2018年6月21日大约9时，刘炳深带着员工张乐、表弟黄柱林来到顺昌仓库，开始维修大门的卷闸门并加装电机，大约11时，仓库大门卷闸门电机已加装完毕，刘炳深和周飞正在调试电机，张乐和黄柱林在整理工具，顺昌仓库的一名员工走过跟刘炳深说：侧门的卷闸门也有问题（侧门的卷闸门无加装电机，无需用电），帮忙调一下，刘炳深走过去检查侧门的卷闸门，然后叫张乐和黄柱林过去维修，自己则继续调试电机，张乐走向在侧门右边的钢梯，黄柱林走向侧门右边的钢梯，黄柱林在爬上钢梯后，发现张乐站在钢梯上，双手摸着侧门卷闸门不动，黄柱林连忙叫刘炳深过来，刘炳深看到后，爬上钢梯去拉张乐，结果刘炳深被电了一下，连同张乐一起摔下来，随后张乐开始吐血。
（二）应急救援过程
事故发生后，周飞立即拨打120，约11时50分，120救护人员来到现场，张乐经抢救无效死亡。
接到事故报告后，公安部门和凤岗安监分局等部门迅速赶赴现场处置。凤岗安监分局及时向镇分管领导和市安监局报告了事故情况，镇分管领导指示了解伤亡情况，及时控制现场。该事故未造成二次事故发生。
（三）现场处理情况
接报后凤岗安监分局执法人员立即前往事件发生地，拍摄现场相片，并将相关人员带回分局调查。
三、伤亡人员及赔偿情况
本次事件造成1人死亡，姓名：张乐，性别：男，民族：汉，住址：广西容县自良镇云松村，东莞市凤岗刘森卷闸门加工店员工。
事故相关方已对事故赔偿达成协议，东莞市凤岗刘森卷闸门加工店和顺昌仓库需支付750000人民币（丧葬补助金、一次性死亡补助金、抚养亲属抚恤金等）。
四、事故发生的原因
（一）直接原因
张乐因触电导致坠落至死为事故发生的主要原因。
事故调查组于2018年6月25日邀请技术专家对事故现场进行技术调查分析：
经仔细查看，发现该钢梯属于私制，四脚未采取绝缘等防护措施，且竖立稳定程度不好，载人极易晃动；
还发现安装作业使用的电源移动插座的电源线比较陈旧，插头接线不符合安全要求；
电源线有破损后又用黑胶布包缠之处，更有一处新的破损开口，导电铜丝暴露于外；
根据现场作业安全环境、专家现场勘查报告与现场人员笔录分析：张乐在攀登钢梯作业过程中，钢梯的梯脚压破电线外层绝缘胶导致漏电，电流通过钢梯、人体四肢、房屋及门的金属构架、大地，形成回路，使张乐遭受电击。
（二）间接原因
1、张乐在作为施工人员，无高空作业资质登高作业。
2、事故现场电源线随意摆放，无套管防护。
3、东莞市凤岗刘森卷闸门加工店未给从业人员（张乐）提供高空作业所需的劳保用品。
五、事故性质
经调查组调查认定，这是一起一般其他伤害生产安全责任事故。
六、相关部门、单位履职情况
（一）生产经营单位履职情况
东莞市凤岗刘森卷闸门加工店安排未经专门的安全作业培训的特种作业人员上岗作业；未给从业人员（张乐）提供高空作业所需的劳保用品。
（二）凤岗镇相关单位履职情况
东莞市安全生产监督管理局凤岗分局。凤岗安监分局为了加强夏季安全生产、防触电及高空作业安全保障，更好地普及夏季安全生产、防触电及高空作业知识，提高广大企业负责人和职工的安全意识和自我保护能力， 2017年5月24日凤岗安监分局举办了二期夏季安全生产及高空作业培训讲座，邀请了安全生产专家进行授课、各村居、工业区安全办业务骨干、各企业负责人、安全生产管理人员、高空作业人员等600多人参加了培训；2017年7月21日，凤岗安监分局举办电气设备维修讲座，邀请企业相关人员320多人参加，2018年1月31日凤岗安监分局举办2期的三防培训，邀请了各村居、工业区安全办业务骨干、各企业负责人、安全生产管理人员、高空作业人员等700多人参加了培训；2018年6月6日，凤岗安监分局举办六防培训班，邀请了各村居、工业区安全办业务骨干、各企业负责人、安全生产管理人员等，共700多人。安监分局利用电视微信公众号等媒体大力宣传防触电、高空作业安全保障和风险控制措施。
七、事故责任认定及处理建议
（一）张乐。张乐做为施工人员，在未佩戴高空作业所需的劳动保护用品、无高空作业资质的情况下登上钢梯，从约3.2米高的钢梯处摔落，导致事故发生，对事故负有责任。鉴于张乐在事故中死亡，建议免于处罚。
（一）东莞市凤岗刘森卷闸门加工店安排未经专门的安全作业培训的特种作业人员上岗作业；未给从业人员（张乐）提供高空作业所需的劳保用品，导致事故发生，对该起事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》有关规定，建议由安监部门对东莞市凤岗刘森卷闸门加工店作出行政处罚。
本次事故当事各方有无其他民事责任，由各方通过其他法律途径解决。
八、事故防范和整改措施
（一）加强施工人员安全意识教育培训。各安全生产行业主管部门，尤其是安监等部门应加大本行业主管领域内高空作业等特种作业危险防控的宣传工作，定期组织开展高空作业等特种作业的培训教育，通过各类媒体宣传特种作业知识，不断提高全民安全意识，引导从业者规范施工作业。
（二）职能部门加强日常安全监管力度。当前，社会中有许多小微承包商，承揽各种小微施工工程和项目，监管部门无法及时发现这类施工过程中的违法行为。安监部门应加大对无资质登高作业的违法行为监管打击力度，通过专项检查等方式，树立一批无资质登高作业的反面典型，减少类似事故发生。