平湖申平塑胶有限公司“8•30”较大事故调查报告
2013年8月30日，位于平湖市独山港镇的平湖申平塑胶有限公司厂房发生一起较大事故，造成8人死亡，5人受伤，1536平方米厂房及厂房内生产设备损毁，直接经济损失1000万元。
事故发生后,省委、省政府主要领导高度关注，分别作出重要批示，要求全力救治伤员，妥善安抚死者家属，彻查事故原因，举一反三，严防并杜绝类似事故再次发生。省安监、公安消防等相关部门领导，嘉兴市市长肖培生、常务副市长梁群、副市长盛全生先后赶赴事故现场，指导事故抢险救援、伤员救治、善后处理以及事故调查等工作。９月２日上午，嘉兴市委、市政府在平湖市召开了“8·30”事故现场会，深刻吸取事故教训，专题部署开展全市安全生产综合整治工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（省政府令第310号）等有关法律法规，经市政府批准，8月30日，成立了由嘉兴市安监局牵头，嘉兴市安监局、监察局、公安局、总工会、消防支队、人民检察院和平湖市人民政府等有关负责同志参加的事故调查组，依法开展事故调查工作，并聘请了消防、燃烧、爆炸、电气、危化、化工工艺等方面的专家组成专家组，参加事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
(一)事故单位情况
1、企业概况
平湖申平塑胶有限公司成立于2007年12月11日，住所地为平湖市全塘镇穗轮村，法定代表人康秀良，注册号330482000008126，注册资本陆拾万元，公司类型为有限责任公司，经营范围：生产喷塑制品、五金制品；喷涂加工。公司承租平湖市穗轮服饰有限公司内的北侧厂房作为生产场所，面积1536平方米。事发时，主要业务为保温瓶零件表面喷涂。
平湖申平塑胶有限公司前身为平湖市锦华喷涂有限公司，于2007年12月11日注册登记，法定代表人为徐拥军。2010年7月变更法定代表人为杨菊芳，企业名称变更为平湖申平塑胶有限公司。2012年7月，变更法定代表人为康秀良，一直经营至事发。
平湖市穗轮服饰有限公司位于平湖市全塘镇穗轮村工业园区，法定代表人李卫东，土地使用面积9114.2平方米，属工业用地，房屋产权面积3603.87平方米。事发时，公司将厂房分别出租给了平湖申平塑胶有限公司、平湖市磊鑫五金厂和平湖市鼎泰机械厂。
2、事故厂房建筑情况
（1）厂房功能分区情况。厂房为东西走向的长方形建筑，长64米、宽24米，单层，总面积1536平方米。内部分南北两个部分，南面自东向西分别为原料和产品大厅以及装配车间、除尘车间；北面自东向西分别为包装车间、面漆车间、电镀车间、底漆车间。厂房东侧靠墙自南向北分别为办公室、监控室、储藏室、食堂。
（2）厂房结构情况。厂房四周墙壁为砖混结构，顶部为彩钢板，顶部大梁为钢结构，支柱为砖混结构。厂房内各车间采用聚氨酯泡沫夹芯板或石棉夹芯板隔断，厂房顶部（除原料和产品大厅外）用石棉夹芯板吊顶，厂房四周墙壁窗户均用铁丝网或螺丝钉封闭，整个厂房只有东南角一个安全出口。
（3）厂房防火情况。厂房建筑耐火等级为二级，未经消防验收审批。2007年12月，厂房变更用途（原作为服装生产车间）开设喷漆、喷涂等加工业务时，承租人擅自改变了内部结构，不符合《建筑设计防火规范》。擅自封闭安全出口，整个厂区只有东南角一个安全出口，违反《消防法》有关规定。
（4）厂房周边违章搭建情况。2006年７月，厂房出租人李卫东在事故厂房西南侧搭建约288平方米的违章建筑，封闭厂房西南侧的安全出口；2009年５月，在事故厂房的北侧、西侧分别违章搭建了约500平方米、890平方米的违章建筑；2011年８月，在公司南、北两厂房之间的空地上，用彩钢板搭建约1050平方米的违章建筑，使南北两厂房连为一体，封闭了北厂房（事故厂房）东南侧的安全出口；2011年5月，公司南厂房东侧搭建了约250平方米的违章建筑。2006年至2011年期间，李卫东共擅自搭建违章建筑面积约3000平方米，除公司南厂房东侧搭建的250平方米出租给平湖市鼎泰机械厂外，其他违章建筑均作为平湖市磊鑫五金厂生产车间和仓库之用。
3、劳动用工情况
平湖申平塑胶有限公司共有员工32人，参加工伤保险18人，其中参加养老保险4人（社会统筹）。
4、生产工序流程情况
生产流程车间依次是，原料及产品大厅、装配车间、除尘车间、底漆车间、电镀车间、面漆车间、包装车间。主要工序依次是，毛坯件人工清洗处理、除尘车间水幕机（高压气枪）除尘、底漆车间喷漆及烘干、电镀车间抽真空电镀、面漆车间喷漆及烘干、产品验收和包装。
（二）平湖市穗轮服饰有限公司项目建设情况
公司立项、建设等基本过程是：2001年１月15日，办理了建设项目选址意见书；2001年2月，平湖市建筑设计院完成对公司生产车间的设计图纸；2001年４月２日，平湖市计划与经济委员会批复同意了《平湖市穗轮服饰有限公司征地技改扩建项目可行性研究报告》；2001年４月18日，平湖市规划建设局下发了《建设用地规划许可证》，准予办理征用划拨土地手续； 2001年8月30日，公司与平湖市土地管理局签订《国有土地使用权出让合同》。期间，公司未向平湖市规划建设局申办建筑施工许可证的情况下，擅自施工建设；2001年12月18日，取得《国有土地使用证》（平湖国用2001字第11－67号），用地面积9114.2平方米。2002年初，公司要求办理房屋所有权证，平湖市规划建设局根据《印发关于补办土地出让手续有关规定的通知》（平政办发[2000]84号）第三条“如企业能提供划拨土地使用权属证明，又不改变土地用途的，可办理房产权证”的规定，于2002年４月26日核发了《房屋所有权证》（平字第015170）。期间，因办理房产权证的需要，2002年４月１日，公司和平湖市当湖建筑工程有限公司出具了《房屋质量承诺书》；2002年4月25日，平湖市规划建设局补办了《建设工程规划许可证》，建筑面积3650平方米。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故经过
事故发生时，平湖申平塑胶有限公司车间内上班员工共25人，其中面漆车间1人，电镀车间2人，底漆车间2人，装配车间11人，原料及产品大厅9人，包装车间和除尘车间无人。据安装于面漆车间的视频资料显示，公司员工仵秋雨于7时33分33秒，在面漆车间开启空调空气开关时，该车间东侧产生瞬间闪光。仵秋雨发现后，关闭开关，并对产生闪光方向进行观察。约两分钟后，其再次开启总开关，并于７时36分53秒启动立式空调主机开关时，空调主机东北侧及水幕机方向连续发生闪光，并瞬间伴有火光冲向西侧。同时，火势迅速穿越面漆车间的东、南、西侧隔墙板，扩散至整个厂房区域。期间，有3名员工（张杏明、夏中良、张香琼）从厂房东南角出口逃离室外，有14名员工（宋美宝、黄保良、张道云、周宝英、陈障珠、刁素兰、陈小芳、张清芳、张天琼、朱学峰、袁保华、王玉、胡明辉、李应凤）从厂房西北角的底漆车间砸窗逃离室外，另有8名员工（朱召琴、胡小群、陶连观、仵秋雨、罗文全、刁凤兰、王映会、肖友富）被困火场。
（二）灭火救援及现场处置情况
7时38分许，平湖市公安局指挥中心接到报警，接警后，平湖市消防大队迅速出动4车22人赶赴现场，同时调集临近的独山港、新仓、广陈、新埭等辖区专职消防队4车16人前往事故现场增援，还迅速向嘉兴市消防支队指挥中心汇报情况请求增援，支队全勤指挥部遂行出动，并调集港区消防中队及上海陈山专职消防队6车27人前往处置。临近的上海消防总队金山支队接报后，调派直属中队、纬三中队、纬九中队10车90人。同时，平湖市政府立即启动了重特大灾害事故应急救援预案，紧急调集市公安、医疗、环保、安监、供电等相关部门共计180余人，调集大型挖掘设备4台，120救护车12辆次赶赴事故现场参加救援。
7时55分许，独山港专职消防队首先到达现场，发现东面火势十分凶猛，立即从东面正门出1支水枪进行灭火，防止火势向南面厂房蔓延。与公司人员一同疏散救出5名被困人员送往医院治疗。8时20分许，平湖大队第一力量4车22人到场，经过现场询问察看，发现公司北面厂房基本坍塌，倒塌建筑东面、西面和北面火势十分凶猛，并不断有局部爆炸和轰燃发生，得知现场还有8名被困人员时，组成灭火组、搜救组、警戒组和供水组，进行灭火搜救。8时30分许，平湖辖区新仓、广陈、新埭专职队相继到场；8时41分许，金山支队纬九中队4车21人到达现场；9时01分许，港区中队和陈山专职消防队相继到场开展灭火救援。 9点04分许，现场火势得到控制。
9时40分许，现场明火基本扑灭。同时，平湖市消防大队在倒塌建筑内搜救出第1名被困人员，送往医院救治。又经2个多小时挖掘机和切割机配合破拆，从厂房西北面中间部位搜救出第2名被困人员；十分钟后，相续在厂房西南角同一位置搜救出第3、4、5、6、7名被困人员；14时10分许，在西南角搜救出最后1名被困人员。搜救出的８名被困人员，其中1人送往医院抢救无效死亡，另７名搜救出时已死亡。
（三）伤亡人员情况
1、死亡人员：
（1）朱召琴，女，四川省阆中市人。
（2）胡小群，女，四川省射洪县人。
（3）陶连观，女，浙江省平湖市人。
（4）仵秋雨，男，河南省郸城县人。
（5）罗文全，男，四川省宜宾市人。
（6）刁凤兰，女，河南省郸城县人。
（7）王映会，女，四川省阆中市人。
（8）肖友富，女，四川省宜宾市人。
以上８名死者，经法医鉴定均为生前烧死。
２、受伤人员：
（1）袁保华，男，河南省新蔡县人。
（2）王玉，女，四川省射洪县人。
（3）夏中良，男，浙江省平湖市人。
（4）朱雪峰，男，上海市金山区人。
（5）张香琼，女，四川省宜宾县人。
以上5名伤者经医院诊断均为烧伤。其中１名伤者（张香琼）因伤势过重经抢救无效于９月１0日死亡。
（四）善后处理情况
平湖市、独山港镇党委政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作，成立了安抚工作组，对遇难者家属实行帮扶，善后处理比较平稳，遇难者理赔已全部完成。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
平湖申平塑胶有限位公司面漆车间内大量积聚的易燃气体遇空调电源线接头处相间短路产生的电气火花，导致激烈燃烧反应，燃爆引发大范围火灾。
造成火势迅速蔓延的主要原因：生产作业过程中，面漆车间内使用的喷涂面漆涂料含有燃点低、燃烧速度快的硝化棉等易燃物。同时，厂房内各车间隔板使用的易燃聚氨酯泡沫夹芯板，介入了燃烧，导致火势迅速蔓延。
造成人员伤亡扩大的主要原因：厂房内安全疏散通道堵塞，只有东南角一个安全出口。火灾发生时，大部分人员集中在厂房西侧，没有疏散通道，导致人员无法逃生。
（二）间接原因
1、平湖申平塑胶有限公司没有履行安全生产法定职责。法定代表人康秀良严重违反安全生产法律法规，在不具备安全生产条件的场所，利用存在严重安全隐患的设备设施，盲目组织生产，要利益不要安全，无视员工生命。未建立和落实安全生产责任制，未签订安全生产责任书，未制定安全管理制度和安全操作规程，未对员工进行安全宣传教育培训，未开展日常安全检查和隐患排查治理。安全管理混乱，管理人员、从业人员缺乏安全常识，违规安装布设电气设备及线路，厂房内电器均未使用防爆开关，面漆车间的空调电源线私拉乱接，埋下重大事故隐患。
2、平湖市穗轮服饰有限公司违规出租厂房，将不具备安全生产条件的场所出租给平湖申平塑胶有限公司，且未与其签订安全生产管理协议。为图私利，擅自搭建违章建筑，封闭了出租厂房南侧两个安全出口，致使该厂房仅有东南角一个安全出口，为事故伤亡扩大埋下了重大事故隐患。
3、独山港镇派出所履行辖区内消防监督检查职责不到位，督促消除消防火灾隐患、制止查处消防安全违法行为不力。督促指导责任区民警开展日常消防监督检查不力，发现平湖申平塑胶有限公司存在重大消防安全隐患后，未按规定向平湖市消防大队书面报告。
4、独山港镇安监站未认真履行安全生产监管职责，对企业日常监督检查不力，在2013年国务院统一部署的安全生产大排查大整治中，未对平湖申平塑胶有限公司开展安全检查。
5、独山港镇人民政府对安全生产重视不够，对镇政府有关部门履行消防安全和企业安全职责指导和监督检查不力。未按要求认真深入开展大排查大整治专项行动，检查没有做到全覆盖。对生产厂房未批先建及违章建筑打击不力，没有及时消除由此带来的重大消防安全隐患。
6、平湖市有关部门对独山港镇相关下属部门督促指导不力。平湖市消防大队对辖区内企业火灾隐患排查治理不力，平湖市安监局对辖区内危化品使用企业安全生产监督检查不力，平湖市规划建设局对辖区内企业违章建筑查处打击不力。
7、平湖市人民政府贯彻落实国家和省市安全生产法律法规、工作部署不到位，督促指导有关镇（街道）认真履行职责、做好安全生产工作不深入，对全市消防安全工作的领导、指导和监督不力。
（三）事故性质
经调查认定，平湖申平塑胶有限公司“8·30”燃爆引发大范围火灾是一起较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理意见
（一）因在事故中死亡，免予追究责任人员
仵秋雨，平湖申平塑胶有限公司面漆车间操作工。安全意识差，第一次开启空调电源，车间内瞬间产生强烈电火花后，在未找到原因的情况下，冒险作业，再次开启电源，对事故的发生负有直接责任。
（二）追究刑事责任人员
1、康秀良，平湖申平塑胶有限公司法定代表人，企业实际经营者。严重违反《消防法》、《安全生产法》等法律法规规定的安全生产职责，在不具备安全条件的场所盲目组织生产，追求企业和自身经济利益而忽视员工生命安全；企业日常安全管理混乱，未依法建立并落实安全生产责任制，未组织安全检查，未对员工开展安全宣传教育培训；厂房内未按规定设置疏散通道、缺少安全出口。对事故的发生负有主要责任，由司法机关立案侦查，追究其刑事责任。
２、李卫东，平湖市穗轮服饰有限公司法人代表，厂房出租人。严重违反《消防法》、《安全生产法》、《建筑法》等法律法规规定，厂房建成投入使用前未进行消防审批；将不具备安全生产条件的场所出租给平湖申平塑胶有限公司；为求个人私利，擅自搭建违章建筑，封闭了出租厂房的原设计的两个安全出口。对事故的发生负有主要责任，由司法机关立案侦查，追究其刑事责任。
３、阮建军，平湖申平塑胶有限公司现场生产管理负责人。日常生产过程中，安全生产现场管理混乱，安全意识差，重生产、忽视安全管理，无视重大消防安全隐患。对事故的发生负有主要责任，由司法机关立案侦查，追究其刑事责任。
（三）给予纪律处分人员
1、钱勇彪：平湖市政府副市长。分管全市安全生产工作。组织领导安全生产综合监管工作不到位。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
2、吴海勤：平湖市城管执法局局长。2010年8月至2012年2月，担任平湖市规划建设局副局长兼城管局局长。对独山港镇“两违”整治工作指导不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
3、周琪根：平湖市安监局局长。2012年11月，平湖市安全生产监察大队2名工作人员和危化科1名工作人员在对申平塑胶有限公司职业病检查时发现存在安全隐患后虽出具了现场处理措施决定书，但未对隐患整改情况进行跟踪落实。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
4、皇甫笑江：平湖市消防大队大队长。平湖市消防大队与独山港镇派出所共同承担辖区消防监督检查职责，未有效发现事故发生企业申平塑胶有限公司存在的消防隐患。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。
5、丁根林：平湖市独山港镇党委副书记、镇长。2012年7月起担任独山港镇安全生产委员会主任。组织领导全镇安全生产工作不力，对消防安全大检查工作存在的检查不到位问题失察；贯彻落实有关安全生产法律、法规和规章制度不到位，对镇规模以下企业安全生产监管不力。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
6、穆运安：平湖市独山港镇党委委员、副镇长，兼任镇经发局局长。未有效组织对镇规模以下企业安全生产开展监管。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记过处分。
7、谢建龙：平湖市独山港镇人大副主席。2009年12月至2013年5月，担任平湖市独山港镇党委委员、人武部长，分管全镇消防工作。对独山港镇派出所履行消防监督检查职责情况监督检查不力；对申平塑胶有限公司消防安全违法行为失察。对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政记大过处分。
8、戴伟良：平湖市独山港镇经发局副局长，原独山港镇穗轮村联村干部组组长，近年来多次担任消防、安全大排查、大检查穗轮片组组长。戴伟良作为镇里所安排的多次大检查片组组长，在专项行动文件明确要求其小组对所负责的片区所有企业实现检查全覆盖、全到位的要求下，未按要求进行认真检查，而是把绝大部分的检查任务吩咐、摊派到村里，只亲自带队检查了少量企业，屡次带队的专项行动中都没实地检查磊鑫和申平公司，导致一次次的专项行动均未覆盖到事故发生企业。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政降级处分。
9、徐跃：平湖市独山港镇派出所副所长，分管消防安全工作。对社区民警日常消防监督检查工作监管不力；对社区民警履行日常消防监督检查职责存在不当行为失察。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
10、吴卫平：原平湖市独山港镇经发局企管科科长，2013年4月任平湖市独山港镇经发局副局长。担任企管科科长及副局长期间，对负责和分管的镇规模以下企业安全生产监管工作不到位。对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。
11、陶纪华：平湖市独山港镇派出所民警，穗轮村社区民警，负责穗轮村社区日常消防监督检查工作，也是消防专项行动片组成员。2013年4月25日到磊鑫五金厂进行消防检查时，责任心不强，工作不认真，未对申平塑胶有限公司建筑物是否依法通过消防验收、是否依法进行竣工验收消防备案等情况进行检查；发现申平塑胶有限公司存在安全出口数量不足的消防安全违法行为后，未按有关规定将消防安全违法行为书面移交公安机关消防机构处理和落实整改。对事故发生负有直接责任。建议给予行政记大过处分。
（四）相关处罚及问责建议
1、依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等相关法律和行政法规规定，由平湖市人民政府责成平湖市安全生产监督管理局对平湖申平塑胶有限公司、平湖市穗轮服饰有限公司作出行政处罚;责成平湖市有关部门对平湖市穗轮服饰有限公司的违章建筑依法予以拆除。
2、责成平湖市人民政府对独山港镇人民政府予以通报批评，并责成镇党委、政府向平湖市委、市政府作出深刻检查。
3、由嘉兴市人民政府对平湖市人民政府予以通报批评，并责成其向嘉兴市人民政府作出深刻检查。
五、事故防范措施建议
为深刻吸取事故教训，防范类似事故再次发生，平湖市政府要迅速采取以下措施，坚决消除安全隐患，确保当地经济与社会健康、安全发展。
（一）扎实开展安全生产综合整治工作。要坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管，在党委、政府统一领导下，按照《嘉兴市人民政府办公室关于印发全市安全生产综合整治实施方案的通知》（嘉政办发[2013]118号）要求，认真组织开展以“抓安全生产综合整治，促打非治违提升水平，促安全生产长效机制建设，促产业转型升级”的“一抓三促”为主要内容的安全生产综合整治工作。广泛开展明查暗访，严肃整改排查发现的安全隐患，真正做到“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”，切实消除安全隐患，着力改善安全生产环境。
（二）切实加强企业安全生产工作。要层层落实安全生产责任制，特别是基层消防安全责任制，重点加强对安全条件不足的租赁厂房及易引发火灾的“三合一”、“多合一”小加工、小作坊的排查整治工作，强化消防安全审批验收工作，完善消防安全网格化管理措施，严厉打击堵塞疏散通道和安全出口等消防违法行为。要举一反三，对类似使用危化品的喷漆、喷塑等单位进行全面排查、彻底整改，并完善强化防控措施。要坚决拆除各类违章建筑，严厉打击利用非法违法建筑从事生产经营活动。
（三）加强宣传教育培训工作。加大安全生产相关法律法规和知识宣传力度，依法对企业负责人、安全管理人员和职工开展安全生产教育培训，提高从业人员安全生产法制意识和事故防范能力。进一步加强舆论宣传和监督，加强企业安全诚信机制建设，及时曝光重大隐患和典型案例，督促企业切实履行安全生产主体责任。
（四）强化政府相关部门安全监管责任。坚持管行业必须管安全，加大行业监管力度，提高监督检查水平。要加强部门工作协调，明确职责，形成合力，依法取缔关闭非法的不具备安全生产条件的企业。同时，各级负有安全生产监管职责的部门要建立联合执法机制和责任追究制度，以保证监管工作措施落到实处。
（五）加强安全生产基础工作。要认真贯彻落实《中共浙江省委浙江省人民政府关于加强安全生产促进安全发展的意见》（浙委发【2014】5号）文件精神，进一步加强对安全生产工作的领导，加强安全生产基层基础，建立健全基层安全生产监管机构，完善安全生产长效机制，督促基层组织加大安全监管力度，深入开展安全隐患排查治理工作，广泛开展以“一抓三促”为主要内容的安全生产综合整治工作。同时，要加强工作督查和考核工作，建立科学有效的考评机制，保证安全生产工作在基层的落实。