“7.24”京九线向塘站错办闭塞发车一般C9事故

1.事故概况
2014年7月24日10时14分，南昌局京九线X41076次货物列车（DF4B型6472号，向塘机务段值乘）在向塘站发车作业时，车站值班员未核对列车运行计划和调度命令，将本应开往西环线生米站方向的列车，错误开往京九线横岗站方向，且在值乘司机开车前对列车运行方向表示异议后，车站仍坚持开往京九线横岗站方向。值乘司机在未接到调度命令的情况下，盲目修改支线号。构成铁路交通一般C9事故。
2.事故原因
（1）向塘站车站值班员签收“准许X41076次列车在向塘站至乐化普速场间由原京九径路，改经西环线运行，各站按现点运行”的命令后，未认真阅读，也未打印并向助理值班员、信号员等传达。办理X41076次列车发车时，未核对列车运行计划和调度命令，错误与京九线横岗站办理预告，并布置信号员开放信号。当司机告知X41076次列车应走西环线、助理值班员追问时，向塘站车站值班员仍不核对列车运行计划、调度命令，盲目回复是横岗方向。
（2）向塘机务段司机在无变更径路调度命令的情况下，擅自修改支线号开车。
（3）南昌车务段横岗站车站值班员在未核对列车运行计划和调度命令的情况下，盲目同意了向塘站车站值班员X41076次列车预告。
3.事故责任
向塘西车站主要责任，追究向塘机务段同等主要责任，车务段重要责任。
4.事故教训
（1）规章制度和作业标准不执行。向塘、横岗站车站值班员违反《技规》和《接发列车作业标准》，在签收第12026号变更X41076次列车基本径路的调度命令后，没有认真阅读命令内容，也没有打印并向助理值班员、信号员等传达，办理列车预告前，也未核对列车运行计划，盲目办理预告。向塘机务段司机违反《技规》规定，在无变更径路调度命令的情况下，擅自修改支线号开车。
（2）管理制度落实不到位。向塘运转车间交接班制度不落实，长期以来不按规定召开班前点名会，未组织作业人员学习调度日班计划，也不对变更列车运行径路的列车进行重点布置。向塘西站对向塘运转车间长期以来不召开早生产交班会失察失管，造成当班人员对日班计划，接发列车变更事项、施工安全重点不掌握。
（3）安全风险研判缺失。运输处对频繁调整列车运行径路的安全风险排查不到位，西环线与京九线间因运输需要经常变更列车运行径路，“7.1”调图前日均变更8.4列，调图后有增无减，日均变更达到8.9列，对如何优化运输组织，降低变更运行径路列车频次，及时阻断调整变更列车运行径路带来的安全风险等方面缺少有效管控措施; 调度所没有严格按照列车基本运行图组织日常运输工作，日班列车运行计划制定不严谨，造成部分多径路区段频繁变更列车运行径路,  给现场接发列车防错办埋下安全隐患;向塘西站未针对多方向接发列车、机车进出库换挂频繁，列车运行图调整后西环线列车运行密度加大，与京九线图定的货物列车经常变更基本径路等情况，认真研判多方向接发列车的安全风险，制定防错办安全卡控措施。