“1.30”乌海站调车挤岔破坏进路C8类事故

1.事故概况
1月30日，呼和局包兰线乌海站3调（包西机务段DF8B型5347号牵引）乘务员在单机转线过程中，没有执行调车联控制度和确认调车信号机的显示状态，臆测行车，越过关闭的调车信号机挤坏道岔，并破坏了43002次列车接车进路，构成铁路交通一般C8类事故。
2.事故原因
调车机乘务员在单机转线作业过程中，未执行调车联控和彻底瞭望、呼唤应答制度，不确认调车信号显示的情况下盲目动车，越过关闭的信号机，将道岔挤坏并破坏了正常的接车进路。
3.事故责任
包头西机务段全部责任。
4.事故教训
（1）现场作业存在严重的假标准化问题。机车乘务员在单机转线作业过程中，虽然在该调车信号机前一度停车，看似执行调车作业“三停两确认”制度，但仅是走形式、摆样子，在没有对信号显示状态进行确认，也未进行调车联控的情况下，盲目动车，特别是机车挤过道岔时，机车乘务员也没有发现和听到车下发出的异音，反映出机车乘务员在运行中精神状态十分松懈。
（2）没有发挥安全风险管控作用。包头西机务段缺乏对同类事故风险研判的敏感性，没有将涉及列车进路的调车作业纳入安全风险控制项点进行重点防控，更没有制定针对性的防范措施，致使联控、确认信号等关键环节缺失。同时，乌海运用车间9台调车机中有5台机车均没有安装视频监控装置，无法对机车乘务员作业情况进行跟踪监督，且管理干部对乌海站调车作业情况检查极少。
（3）专业管理弱化，督导检查不力。机务处对机务段边远车间安全管理、专项整治及安全大检查中存在的问题，缺乏有效的监督检查和指导帮促，导致一些边远车间管理薄弱。近两年来，机务系统发生了3件行车事故,有2件发生在异地车间。尤其近三年多以来，铁路局机务系统没有发生调车作业事故，主观上放松了调车安全管理。