“12. 20”操作失误导致反应波动事故

事故经过:
    2003年12月20日13: 58左右，控制室人员发现乙烯脱炔氢气流量低报，检查发现反应压力P工CA-4001-94和乙烯进料F工CA-4001一的SP值都为。，反应压力和乙烯进料急剧下降，操作人员认为是仪表故障，立即通知仪表人员进行检查。13:59:45班长立即将HS-4001-57打到解除，并及时通知调度。
14: O1: 30班长将HS-4001-57打到AUTO位.班长命令聚合外操到现场准备将反吹切高压氮气，并通知仪表人员进行检查。
    14: 00: 18聚合主操将F工CA-4001-1操作模式由串级模式BCAS改为手动MAN模式。
14: O1: 13将FICA-4001-1 OP值从50%改为55%。
14:01:43  FICA-4001-1调节阀开度OP值从55%改为58%。
14:01:55  FICA-4001-1操作模式从手动模式MAN改为自动模式
AUTO
14:04:06  FICA-4001-1设定值SP值从17. 009T/H改为16. SOT/Ho14: 06: 09  F工以-4001-1操作模式从自动模式AUTO改为串级模式BCAS
14:07:09  PRCA-4001-94设定值SP从2285kPa改为2290kPao在此期间，反应压力4001P94降至2190kPa，反应进料4001F1降至8. 9T/H，直至14: 07通过调整都恢复正常，前后历时9分钟。反应系统恢复正常，仪表人员经检查没有发现问题。
    事故类别:生产事故。
    事故原因:
    事后技术人员通过查看DCS操作更改记录发现:
    13:58:28,  PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa,原因为误输入;当PRCA-4001-94设定值SP值从2320kPa改为150kPa后，因为投用串级控制，这直接导致乙烯进料F工CA-4001-1的SP值为0，乙烯进料量急剧下降，反应压力也相应急剧下降。
整改措施:
1)加强操作人员的培训，提高操作人员的监盘力度和操作水平。
(2)对关键控制参数输入范围进行设定，上述误操作不被确认，并有报警。
(3)对关键控制仪表加强维护。