电厂＃5机切轻油三通阀未到位紧急停机事件分析报告

1、事件经过
（1）2月24日早上机组并网后，＃5机戊值值班员在轻油向重油切换时，发现三通阀不动作（原因为轻油压力低闭锁），值班员就改为手动操作将三通阀切至重油位，并在交班记录上交代“手动操作轻重油三通阀至重油位”。
（2）2月24日23:21时，乙值值班员开始发切轻油指令。23:29时，Mark VI重油画面三通阀给定显示0％（全轻油位），即联系重油值班员停重油泵。
（3）23:32时，＃5机发“燃油截止阀前压力低”报警，现场检查三通阀在重油位，管线有抽空声音，值班员手动紧停＃5机。
（4）停机后仔细检查三通阀手轮限制在100％重油位，松开手轮，自动切到轻油位。对三通阀进行静态试验：打开三通阀的控制气源旁路手阀，三通阀切换到重油位；关闭三通阀的控制气源旁路手阀，三通阀切换到轻油位，三通阀动作正常。
（5）23:40时，＃5机冲油一次，全面检查＃5机恢复备用。
2、原因分析
（1）运行戊值值班员在当日机组并网后切重油时，由于轻油压力波动，闭锁机组切重油，其改用手动进行切换。切换到重油位置后，未将三通阀手轮恢复到原始位置（让三通阀的阀芯可以自由动作）。
（2）中班运行乙值值班员在切轻油的过程中，切换指令发出后，由于三通阀的手轮在重油位置，造成三通阀阀芯无法下移（切向轻油位）。值班员误将Mark VI上三通阀的给定值当成阀位反馈值，又未到现场检查三通阀的实际位置，就认为已切到轻油位，通知重油车间停重油泵，造成机组断油抽空，被迫紧急停机。
3、防范措施
（1）运行值班员要加强业务知识学习，特别是针对各自管辖的设备相关知识和操作方面的学习。
（2）认真执行交接班制度，做到交接时设备运行状态清晰，本次事件中，运行戊值在交班记录上已交代“手动操作轻重油三通阀至重油位”，但是中班值班员根本不知道三通阀的实际状态，造成回切轻油时没有及时将手轮回位。
（3）规范运行交接班日志的书写。本次事件发生后，交接班记录中没有交代该阀的实际状况及怎样恢复的情况。
（4）加强巡检管理，提高巡检质量。本次事件中，三通阀切到手动位置，而整个中班巡检过程中均未发现，如果我们巡检仔细些，就可以及时发现，避免本次事件的发生。