电厂一起人身未遂的事件分析报告

1、事件经过
        （1）2006年11月16日，工作票签发人填写并签发热机工作票“＃2机高压电动主汽门后至本体扩容器疏水放气电动门检修”后，交给工作负责人到集控室办理，经工作许可人做完措施后于09:00时许可开工，检修开始工作。
        （2）16:13时，工作负责人发现该电动门突然发生转动，立即停止工作，并询问运行人员谁在操作此电动门，运行人员回答没有人操作。当时热控人员正在调试其它电动门，随即周询问热控工作人员，并发生争吵，被电厂领导和安全管理人员发现，安全管理人员随即展开事件调查。
        2、原因分析
        （1）填写工作票不用标准术语，不使用双重名称（名称和编号）。工作内容也不够详细，只写电动门检修，而没写具体做什么。
        （2）安全措施不全，漏项，应该将工作的“＃2机高压主汽电动门后大气放气门”停电而工作票中没有体现，且其它安全措施也较笼统，如“停＃2机本体扩容器”，就没有可操作性。接收工作票人和许可人都没有认真审查安全措施，使不合格的工作票发出。
        （3）工作许可人布置安全措施，电源开关不挂警告牌，汽、疏水系统检修不关闭截门，不挂警告牌不加锁。
        （4）工作负责人和许可人不共同到现场检查安全措施就开工。
        （5）阀门没有统一的编号和名称。
        3、事件性质及责任认定
        （1）经分析会定论，此次事件定性为人身未遂。
        （2）工作票签发人填写工作票不合格，漏掉关键项，违反《安规》相关规定，对这次事件负有责任。
        （3）工作票许可人没认真审查工作票，布置安全措施不严格执行《安规》，停电的电源开关不挂警告牌，不到现场许可工作票，对这次事件负有责任。
        （4）工作负责人不到现场检查安全措施，不认真审查工作票安全措施，不到现场检查安全措施而开工，违反《安规》相关规定，对这次事件负有责任。
        4、防范措施
        （1）运行部完善阀门的编号和名称，各设备的名称必须统一。（12月底完成）
        （2）生产单位填写工作票必须使用标准术语，尤其必须填写设备编号和名称双重名称。（从11月22日开始试行，12月1日正式执行）
        （3）检修填写工作票的工作内容和安全措施必须详细，要有可操作性，绝不能再发生措施笼统描述。
        （4）完善热机阀门“禁止操作，有人工作”标示牌，运行提出数量，安全管理人员负责定做；运行部健全阀门连锁，今后汽、水、烟、风、公用排污、疏水系统的截门、闸门和挡板必须关严加锁。（12月底前完成）
        （5）各生产人员必须认真学习《安规》和《工作票实施细则》，并严格按照相关规定执行。（在今年底或明年初对生产人员进行《安规》和“两票”考试）