电厂重油化验间房屋补漏安全未遂事件分析报告

1、事件经过
        （1）8月2日14:50时，当班值长许可开工由深圳中帮建设公司负责施工的重油化验间屋顶补漏作业。工作票编号：厂务维2006-08-01，工作内容为：重油化验间屋顶、四控楼＃11电子间顶棚、化水楼制水车间合缝墙漏水补漏。（包括二控楼110kV开关楼新老楼合缝补漏）。工作负责负责人：王寿品、杨中付。
        （2）8月4日下午，厂领导巡视中发现：施工人员在离地面3米左右处采用木板作为的脱盐罐顶到重油化验间屋顶的作业通道，搬运沙袋，且未采取有效防坠落措施；工作空间（屋顶）附近有疏水扩容器排汽口，未采取有效的隔离措施，存在疏水时烫伤人的可能性。为此，厂领导立即中止该项工作，并责成安技部查明原因并进行整改。
        2、违规行为
        （1）深圳中帮建设总承包公司施工人员擅自借用重油处理线的楼梯当作其施工通道，而且在离地面3米左右处采用木板作为脱盐罐顶到重油化验间屋顶的作业通道，搬运沙袋，未采取有效防坠落措施；
        （2）在工作空间（屋顶）附近有疏水扩容器排汽口，该项工作期间未采取有效的隔离措施，存在疏水时烫伤人的可能性。
        （3）该项作业的工作许可人在许可工作中，没有到现场与工作负责人同时检查安措是否完备、也没有详细告知作业现场的危险点及注意事项。
        （4）该项作业的工作票采用双负责人的方式，在乙方明显违规的情况下，我方工作负责人应履行职责加以纠正。但我方厂务维护班工作负责人所列安全措施不严密，没有对工作人员给予必要指导，没有对施工现场进行有效监督，这说明我们双工作票负责人体制有待加强监管。
        （5）工作票签发人工作分派中布置不清，工作票审核不严，没有发现并补充票面上不完善的安全措施，没有到现场检查工作是否安全地执行，属于职责不到位。
        （6）该项工作承包方深圳中帮建设总承包公司采用包工、包料、包安全的方式与我厂签定合同。合同总价中包含安全文明施工费、技术措施费等，而该承包方未实际采取有效的技术措施来防止高空坠落，违反合同规定。
        （7）安技部对于乙方人员在实际工作中没有正确安全地进行工作缺乏预见，安全督查不到位，缺乏对被承包方有力的安全约束规定，负有责任。
        （8）在这项违反安全规定的工作中，承包方、工作票负责人、工作票签发人、工作票许可人、安全监察机构等安全的一系列保障屏障职责均没有做到位。在外委承包的类似项目中，对于此类外包项目存在“以包代管”的思想倾向，同时亦证明了我们的工作还不够细、工作还不到位等深层次的因素。
        3、防范措施
        （1）发现违规事件当日立即停工整顿，对作业人员进行安全教育，让外委作业人员在重油化验间旁搭建安全牢固的通道，保障作业者作业中安全。
        （2）在重油化验间屋顶疏水扩容器排汽口与工作场所之间作好隔离措施，防止人员烫伤。
        （3）进一步完善了现场安全措施，更换了有经验、责任感强的我方负责人，加大对现场的安全监督力度。
        （4）为了从深层次上避免此类事情的再次发生，将会更加严格地对承包方人员进行消防、安全知识培训以及教育考核。
        （5）该工作票允许人是当班值长，其在运行岗位中职责重要，担子不轻，不太可能对每个工作票都能到就地检查、补充、交代。因此对于类似本次非重要的工作，除非是因为特殊原因，否则，工作许可人宜让工作场所附近的值班员担任，重要岗位人员只作为复查备签。
        （6）对工作票负责人、工作票签发人、工作作票许可人、安全监察机构进行一系列的安全知识培训，加强安全防护观念、提升工作责任感。