青岛贝里塑料有限公司“3.14”挤伤事故调查报告
2014年3月14日20时左右，位于青岛保税港区内青岛贝里塑料有限公司(原青岛普什宝枫实业有限公司)吸塑车间，吸塑维修工在维修设备时，发生一人被挤伤事故，造成公司员工刘淑龙挤伤，伤者被立即送往青岛医附院西院区救治，后转至401医院，经多方努力，伤者刘淑龙被截右肢，无生命危险。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院493号令)和《山东省生产安全事故报告和调查处理办法》等法律法规规定，青岛保税港区管理委员会成立了以区安监局牵头，公安处、工会、审计监察局、党群工作部派员参加的事故调查组，事故调查组经现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位情况
青岛贝里塑料有限公司(以下简称贝里公司)营业执照注册号：370200400097985，注册成立于2002年7月26日，注册地址为青岛保税区北京路40号，法人代表Jeffrey David Thompson，注册资本10102.0万人民币，经营范围：塑料制品、纸张制品、模具的生产加工；国际贸易、转口贸易、区内企业之间贸易及贸易项下加工整理、仓储。该公司由注塑、吸塑、纸加工车间组成，进驻员工在500人左右。
二、事故发生经过和事故救援情况
2014年3月14日20时左右，贝里公司吸塑车间，吸塑维修工刘淑龙在维修茂兴设备时，要求张宏协助调试。两人在配合过程中，张宏解除锁屏 ，消除警报时模具突然动作，下模上合将刘淑龙胳膊压在模具里，在听到刘淑龙大声叫喊后，张宏操作设备把下模落下，让其把胳膊拿出来。随后张宏拨打120，把刘淑龙送到公司门口，救护车到来之前，张宏驾车把刘淑龙送到青医附院西院区，在青医附院西院区检查后，由管来芸开车将伤者转送至401医院，经检查会诊后对伤者进行截肢治疗。
接到事故报告后，区安监局高度重视，立即通知事故单位全力抢救伤员，做好善后处理工作。并安排人员，赴医院及事故现场进行情况了解和协调处置。
三、事故性质及原因
经调查组综合分析认定，该起事故是一起因企业内部安全生产主体责任落实不到位，工作人员违规操作导致的一般生产安全责任事故。
(一)直接原因
经查，2014年3月14日20时左右，贝里公司吸塑车间，吸塑维修工刘淑龙，未按照《岗位安全操作管理制度》的要求，在未切断电源、未挂警告牌、未采取保护措施的情形下对茂兴设备进行维修，期间要求机操工张宏协助调试；张宏未按照《茂兴设备操作规范》的要求，在没有检查设备内部及周边有无人员以及异物的情形下，打开设备屏幕、解除锁屏 、消除警报时，模具突然动作，下模上合将刘淑龙胳膊压在模具里，造成刘淑龙被挤伤。综上所述，张宏、刘淑龙违规操作是造成这次事故发生的直接原因。
(二)间接原因
(1)该公司虽然制定了安全生产规章制度和安全生产责任制，但是执行不力，落实不到位。
(2)安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄。企业虽然对员工开展了岗前教育培训，但是未认真按照法律法规要求进行落实，对从业人员的安全教育培训不规范、不深入、不到位，存在培训学时不足、培训效果不佳等现象，造成从业人员安全意识淡薄，遵章守纪意识欠缺。
(3)设备设施操作人员违反操作规程，仅凭经验、麻痹大意。
目前，各级安全管理人员未能尽职尽责履行各自安全管理职责，责任心不强，安全意识淡薄。该公司安全生产管理薄弱是导致事故发生的主要原因。
四、事故责任认定及处理建议
1.青岛贝里塑料有限公司，公司虽然制定了安全生产规章制度和安全生产责任制，但是执行不力，落实不到位；安全教育培训不到位，员工安全意识淡薄，企业虽然对员工开展了岗前教育培训，但是未认真按照法律法规要求进行落实，对从业人员的安全教育培训不规范、不深入、不到位，培训效果不佳等现象，造成从业人员安全意识淡薄，安全防范意识欠缺；企业主要负责人未按照法律法规履行好安全管理职责，未按规定进行安全管理资格培训并取得安全培训合格证书，未按规定及时报告事故；设备设施操作人员违反操作规程，麻痹大意。以上行为违反了《安全生产法》第四条：“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全生产”；第二十一条：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”；第三十六条：“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”等规定，对事故的发生负有责任，建议安全生产监督管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十七条第(一)项的规定，给予10万元以上20万元以下罚款的行政处罚。
2．宋磊，作为贝里公司主要负责人，未按规定进行安全管理资格培训并取得安全培训合格证书，未按规定及时报告事故，未按规定履行好法律法规赋予的安全管理职责，其行为违反了《安全生产法》第十七条第(一)项“健全本单位安全生产责任制”，第(四)项“督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”， 第(六)项“及时、如实报告生产安全事故”的规定，对事故的发生负有主要领导责任，建议安全生产监督管理部门依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第一项的规定，给予宋磊上一年年收入30%罚款的行政处罚。
3．张宏，作为贝里公司机操工，在操作设备过程中违规操作，在没有检查设备内部及周边有无人员以及异物的情形下，操作设备对事故发生负有责任，建议贝里公司依据公司规定给予处理。
4．刘淑龙，作为贝里公司维修工，在明知维修设备时必须先切断电源并挂警告牌的情况下，未采取任何防范措施前去维修设备，暴露出安全意识淡薄，自我防范意识较差，在此次事故中负有责任，建议贝里公司依据公司规定给予处理。
五、事故防范和整改措施
本次事故暴露出事发企业安全管理方面存在的漏洞和薄弱环节，为深刻吸取事故教训，强化企业主体责任的落实，有效防止类似事故的发生，现提出以下整改措施：
1、事故发生单位要健全各项安全规章制度，明确各级的安全职责，加强对从业人员的安全教育培训，严格按照操作规程进行操作，重点抓好主体责任的落实，提高安全意识，真正的把各项安全要求落实到每一个从业人员。
2、事故单位主要负责人和各级管理人员要认真履行安全管理职责，加大安全投入，定期组织对设备设施的隐患排查，经常性的对工作人员的操作进行监督检查，保证操作人员按规操作，并做好记录。