“7•23”东北虎致游客伤亡事件调查报告

2016年7月23日15时许，延庆区北京八达岭野生动物世界有限公司（以下简称八达岭野生动物世界）发生一起东北虎伤人事件，造成1死1伤。

延庆区人民政府于事发当日成立了“7·23”东北虎致游客伤亡事故调查组(以下简称调查组)，由区安全监管局牵头，区监察局、区总工会、延庆公安分局、区人力社保局、区园林绿化局、区旅游委等有关部门组成，邀请区人民检察院派员参加。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，对八达岭野生动物世界东北虎园事发地点进行了实地勘查并详细制作现场勘验笔录，调取了八达岭野生动物世界立项、审批、许可批复材料以及各类书证、视听资料等证据78份；对事件当事人及事件相关人员共27人次进行调查取证，制作了8万余字的调查询问笔录；查阅了旅游景区质量等级划分与评定的国家标准、东北虎饲养、习性等大量文献资料。调查组还邀请了动物学、医学和旅游方面的专家，成立2个专家组，先后6次召开专题会进行研究。在综合当事人陈述、现场勘验笔录、证人证言、视听资料、书证、专家组意见等证据的基础上，查明了事发经过，分析了事件原因，认定了事件性质。现将有关情况报告如下：

一、基本情况

（一）八达岭野生动物世界概况

1.工商登记情况。北京八达岭野生动物世界有限公司于1998年3月16日登记成立。住所地为北京市延庆区八达岭镇岔道村水泉沟；注册资本2980万元；经营范围包括野生动物繁殖，经营陆生野生动物，野生动物观赏、养殖，旅游项目开发等。

2. 相关审批情况。（1）1997年12月3日，延庆县计划委员会批准八达岭野生动物世界项目建设。（2）1998年7月27日，国家林业局、北京市林业局核发《国家重点保护野生动物驯养繁殖许可证》，明确规定该公司必须接受野生动物主管部门的监督检查。（3）2007年10月9日，北京市旅游景区质量等级评定委员会评定该景区为AAA级旅游景区；2010年4月23日，全国旅游景区质量等级评定委员会评定该景区为AAA级旅游景区。（4）2002年4月17日，八达岭野生动物世界园区开设自驾游游览项目（国家未设立野生动物园自驾游项目行政审批，行业没有相关标准）。

3. 园区安全警示牌及监控情况。（1）八达岭野生动物世界园区共设置安全警示牌135块，指示牌167块。警示牌内容：动物散放、关好车窗、锁好车门、严禁下车；您已驶入猛兽区、请关好车门窗，谨慎驾驶；珍爱生命、严禁下车等。事发地东北虎园入口安全门上设置安全警示牌1块，园区内设置安全警示牌11块（分布于游览线路沿途两侧间距30-100米不等的醒目位置），指示牌7块。（2）八达岭野生动物世界安装监控摄像头106个，其中东北虎园东北门、西北门各有1个监控摄像头，运行良好。

（二）事发东北虎园概况

1.事发现场情况。东北虎园位于八达岭野生动物世界猛兽区，东临孟加拉虎园，北临非洲狮园，猛兽区的各园之间用两道安全门隔离。东北虎园由散放区和虎舍两部分组成，其中虎舍又分为室外天井和室内关虎铁笼两部分。该园区游览路线呈U形，全长约700米。园区东北门为入口，西北门为出口，安全门开关由2名工作人员控制。园内配备2辆巡逻车。事发地距出口19米，为一条宽6米的南北向柏油路，道路西侧是净高9米、坡度为40—60度的土坡，坡顶紧挨虎舍东墙。

2.东北虎园内东北虎情况。东北虎园共有东北虎12只，按照族群分两批进行放养，17时左右收笼喂食。事发当日3只虎放于散放区供游人参观，7只虎放于虎舍室外天井中，另有1只母虎和1只幼虎在虎舍铁笼内。本次事件涉及的3只东北虎为同父异母的中年公虎，身体状况良好，喂食正常。

3.日常收虎程序。（1）东北虎园区安全门岗工作人员确认园区无游览车辆后，通知东北虎舍饲养员和巡逻车收虎；（2）饲养员打开虎舍吊门，巡逻车拉响警报、轰响油门将天井内的虎陆续驱赶入虎舍铁笼，关闭吊门；（3）饲养员确认天井内的虎入笼后，巡逻车开至园区散放区，拉响警报、轰响油门将散放的虎赶往虎舍天井，虎陆续进入虎舍。

二、事件发生和应急救援处置过程

（一）事件发生经过

2016年7月23日下午14时许，赵某驾驶一辆白色大众速腾小客车（以下简称速腾车），载着其夫刘某、其母周某和其子（2周岁）到八达岭野生动物世界游览。刘某在正门南侧彩钢大棚处的一次检票口购买了3张成人门票和1张自驾车门票。检票人员口头陆续告知了包括赵某一家在内的自驾车游客进入猛兽区严禁下车、严禁投喂食物等相关注意事项，发放了“六严禁”告知单（严禁开窗，严禁下车，严禁投喂食物，严禁携带宠物，严禁一切野外用火，严禁酒后、心脏病者驾驶），赵某还与八达岭野生动物世界签订了《自驾车入园游览车损责任协议书》，该协议载有“严禁下车”等相关内容。14时17分该车通过二次检票口开始游览。据赵某、刘某陈述，行车游览至可下车参观的野性天地游览园时，速腾车由赵某换为刘某驾驶；14时56分该车与另外两辆自驾游车先后从入口进入东北虎园。

15时00分07秒—33秒，刘某将车停在距东北虎园西北门出口19米左右柏油路中间，赵某从副驾驶位置下车，向车头前方绕行。位于速腾车右前方约13米的标号为3号的巡逻车司机发现赵某下车，立即用车载高音喇叭警示喊话要求其上车。同时，速腾车左后方的两辆自驾车按响车喇叭进行警示。随后赵某绕到速腾车主驾驶车门外，并侧身向车尾方向张望。此时，位于速腾车西侧约13米平台上的第一只虎窜至赵某身后，咬住其背部，并拖回该平台，该平台的另一只虎撕咬赵某面部右侧。刘某下车，向前追赶几步又返回。15时00分32秒，周某打开左后车门与刘某追至该平台坡下。15时00分33秒，标号为3号的巡逻车拉响警报冲上柏油路，对虎进行驱赶。同时用对讲机呼叫标号为8号的巡逻车进行支援。

周某上至该平台，用右手拍击虎，被该平台其中一只虎咬到背部右侧。此时，距该平台西南侧约8米的第三只虎冲过来咬住周某左枕部并甩头，周某停止挣扎。

（二）应急救援处置过程

15时01分14秒，同在东北虎园内的标号为8号的巡逻车赶到现场，共同驱虎。刘某要求标号为3号的巡逻车司机下车参与救援，该司机按照《猛兽区巡逻车司机安全职责》及猛兽区严禁下车的规定，责令刘某马上上车驶离事发现场。15时02分26秒，刘某将车驶离东北虎园。随后，相邻园区的4辆巡逻车陆续赶到事发地进行支援，并引导游览车辆驶离东北虎园。

15时06分02秒—16分43秒，东北虎舍饲养员与巡逻车配合将虎舍天井内的7只虎收回虎舍铁笼，然后将3只虎从事发地驱至虎舍天井，并收入虎舍铁笼。期间，一辆白色金杯车载着救援人员赶至东北虎园区内。

15时16分43秒—19分22秒，救援人员下车施救，未发现周某有呼吸和脉搏；发现赵某面部撕裂，伴有呼喊。救援人员于15时17分拨打了120急救电话，因正在执行任务的120车辆距事发现场较远，为争取抢救时间，救援人员迅速将赵某和周某抬入金杯车内，15时22分27秒金杯车驶离东北虎园。15时23分，园区工作人员刘某某给北京大学第三医院延庆医院（以下简称延庆医院）急诊中心负责人打电话，请求做好抢救准备。15时44分送至延庆医院，医务人员立即分两组同时对赵某、周某进行抢救。

经延庆医院初步检查，周某意识丧失，呼吸停止，心电图呈直线，双侧瞳孔散大固定，对光反射消失，无生命体征。受伤部位为：左枕部斜行皮裂伤，长约15公分，探查深达寰枢椎，关节离断；右颈部斜行皮裂伤，长约5公分；右肘部外侧皮裂伤，长约３公分；双肺未及呼吸音。在对周某实施抢救过程中，采取了心电监护、肾上腺素分次静脉推注以及持续心肺复苏等措施。直至17时12分，周某仍无自主呼吸及心率，心电图呈直线，经刘某签字同意，医院停止抢救。

赵某初步诊断为：右侧颌面部撕裂伤，深达下颌骨，有活动出血；头颈部皮肤浅表撕裂伤，背、胸、臀部浅表抓伤，没有明显活动出血，有少量伤口渗血；心率110次/分，血压130/80mmHg，呼吸23次/分，体温36.8℃，生命体征平稳。初步诊断结果为：右颌面部开放损伤、全身多发软组织裂伤、多发骨折待查。口腔科、普外科、骨科、急诊外科的4名医生进行了会诊。会诊后医生建议安排赵某转至北京大学第三医院做进一步治疗；在转院前，医生采取了伤口压迫止血处理、气管插管、吸出呼吸道内误吸血液、给予镇静止痛及接氧气管等治疗措施。17时40分赵某由120急救车送往北京大学第三医院。

三、伤亡人员情况

本次事件共造成1人死亡，1人受伤。伤亡人员具体情况如下：

周某，女，57周岁，身份证号：34052119590810****，户籍安徽省当涂县，为赵某母亲。在本次事件中死亡。

赵某，女，32周岁，身份证号：34052119840621****，户籍安徽省当涂县。在本次事件中被虎咬伤，经北京大学第三医院治疗，目前已出院。

四、原因认定

调查组通过调查取证和对各类证据材料的分析论证，结合专家组意见，对事发原因作出如下认定：

造成此次事件的原因：一是赵某未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，对园区相关管理人员和其他游客的警示未予理会，擅自下车，导致其被虎攻击受伤。二是周某见女儿被虎拖走后，救女心切，未遵守八达岭野生动物世界猛兽区严禁下车的规定，施救措施不当，导致其被虎攻击死亡。

   五、性质认定

八达岭野生动物世界在事发前进行了口头告知，发放了“六严禁”告知单，与赵某签订了《自驾车入园游览车损责任协议书》，猛兽区游览沿途设置了明显的警示牌和指示牌，事发后工作开展有序，及时进行了现场处置和救援。结合原因分析，调查组认定“7•23”东北虎致游客伤亡事件不属于生产安全责任事故。

六、工作建议

调查组在对事件从严、延伸调查中，发现八达岭野生动物世界日常管理中员工培训考核制度未完全落实，存在有培训无考核、部分应急演练资料缺失的问题。现提出以下工作建议：

（一）八达岭野生动物世界需进一步加大对游客的安全宣传力度，强化宣传意识，提升宣传水平，创新宣传方式，提高游客的安全意识和危机意识，让游客在游览过程中随时保持警惕。

（二）八达岭野生动物世界要建立健全安全管理台账，如实记录员工的教育培训情况，完善应急演练相关档案资料，行业部门和属地政府督促整改。

（三）八达岭野生动物世界应当委托具备相应资质的第三方机构，对八达岭野生动物世界内的安全设备设施、日常管理、安全制度、应急救援预案等各方面进行隐患排查，由第三方机构出具报告，有关部门督促整改、参与验收。

（四）建议八达岭野生动物世界参照国内其他野生动物园建设的先进安全做法，配备先进装备，进一步提高安全防护措施。

            “7·23”东北虎致游客伤亡事故调查组

 2016年8月24日