带压堵漏不当 蒸汽喷出致亡
【简述】2007年02月27日，某热电公司外包项目作业人员在进行带压堵漏工作时，门盖法兰吹开蒸汽喷出,造成1人死亡。
【事故经过】1号机带有供热用户4.0MPa高压汽电动门（阀门型号：Z941Y-64-200；管道介质：蒸汽；介质温度：380℃；介质压力：4.0MPa）门盖法兰发生漏泄，因受热用户70万吨大乙烯等用户用热的限制，暂时无法停机处理，公司及时联系某公司对此阀门漏泄处进行带压堵漏，在对某公司进行相关资质审查后，双方签订了《某热电有限责任公司某汽轮机4.0MPa电动一次门门盖带压堵漏合同》（合同号：设备-03）和《安全协议》，并对其具体外包施工的工作人员曹某某（死者）、林某某进行了安全教育培训。
2007年02月26日，公司出具了热力一种工作票（工作票号为：20070203033025；工作票内容为：某机供热用户高压汽电动门门盖法兰带压堵漏；工作期限为：2007年02月26日08时46分至2007年02月27日17时00分结束；工作地点：某机6米平台），汽机分公司管阀班安排王某某协调配合曹某某、林某某进行带压堵漏工作，并在施工前进行了危险点分析和安全交底，并签字确认。
02月27日10时10分，曹某某、林某某在6米平台对4.0MPa抽汽电动一次门门盖法兰泄漏处进行带压堵漏。在带压堵漏过程中工作人员用手枪风钻钻孔，钻孔至螺栓承载部位，因所钻的孔太大减弱了螺栓的承载能力，导致螺栓断裂，并促成其他螺栓在短时间内依次开裂，门盖飞出，蒸汽大量泄漏，造成曹某某、林某某受伤，运行人员立即停机，迅速将两人送往某职工医院进行抢救，曹某某经抢救无效死亡。
【事故原因】
1. 作业人员在带压堵漏的工作过程中，注胶打眼打在阀门螺栓上，破坏了阀门螺栓结构，使螺栓强度降低，是造成此次事故的直接原因。
2. 注胶时增加了法兰结合面的张力，导致阀门螺栓受力增大, 是造成此次事故的间接原因。
【防范措施】
1. 严格执行“谁发包、谁管理”的原则，设备技术管理人员要向承包方提出施工的安全技术措施和施工工艺的要求，并对施工过程加强管理，对威胁设备或人身安全的施工过程要立即停工,中断施工合同。
2. 实行“双工作人员负责制”，甲、乙双方工作负责人必须同时履行工作责任，组织监督施工人员安全施工、文明施工，按工艺施工。
3. 严禁在带压堵漏过程中破坏设备的结构，严格执行《电业安全工作规程》（热力和机械部分）中的第359条规定，不准在有压力的管道上进行任何检修工作。