系统异常误判，盲目操作烧瓦

        【简述】2007年01月31日，某电厂旧机组拆除工程工地。某省工业设备安装公司工作人员聂某，在私自拆除6号机变电小室门时，门板倒向了8号机事故放油管，致油管连接焊缝断裂泄漏。由于机组主油箱油位低信号未接线，运行人员未及时发现漏油现象，未及时解列机组，造成机组断油烧瓦。
        【事故经过】2007年01月31日凌晨，负责5号、6号机拆除工程的某省工业设备安装公司一工作人员聂某，在拆除6号机变电小室门（约80公斤）时，门板未扶住，倒向了8号机事故放油管上，致油管连接焊缝断裂泄漏。
        01月31日03时55分，8号机司机薛某发现“调速油压低”信号发，调速油泵联动（调速油压低于0.9MPa时联动），随后“调速油压低”信号消失，立即向合闸方向切换了调速油泵操作开关（把手复位），并检查调速油压1.20Mpa，润滑油压0.09Mpa，班长于某在没有安排现场检查的情况下，即下令断开调速油泵联动开关，并停了调速油泵，紧接着“主汽门关闭”信号发，机组负荷到零，但未解列。汽机运行班长于某判断为机组误跳闸，令司机薛某恢复。按复归按钮后，检查机组润滑油压0.09Mpa，事故油压0.27Mpa，就地挂闸，开启自动主汽门、调速汽门，检查电负荷在10MW至11MW间。4时4分，机组“润滑油压低”信号发，联动机组交、直流润滑油泵，“主汽门关闭”信号发。4时9分，助手雒某就地检查发现油箱油位低，闻讯赶来的分场技术员朱某发现油箱油位到最低限，立即要求电气解列，关闭事故放油一道门。由于机组解列过晚，造成了烧瓦事故。
        【事故原因】
        1. 汽机运行人员缺乏保护主设备安全的意识、业务水平差，在机组主油箱油位下降，调速油压降低，调速油泵联动的情况下，未经过认真检查分析，也未就地检查油箱油位情况，就简单地停止了调速油泵运行。在停止调速油泵后，由于调速系统安全油压降低，造成了自动主汽门关闭。此时运行人员仍未进行认真分析和详细检查，又误判断为机组跳闸是因为停运调速油泵时的油压波动所造成，在原因不清的情况下盲目的进行了挂闸，耽误了紧急停机的宝贵时机，是造成此次事故的直接原因。
        2. 外包工程管理不到位。施工队伍在拆除6号机变电小室门时，安排人员不合理，安全措施不完善，安全监护人没有在现场进行监护，使得此时拆除施工队人员在无人监管的情况下单独作业。切割下的门板压在了8号机事故排油管上，致油管断裂大量泄漏，造成油压低＃8机低油压保护动作跳闸， 是造成此次事故的间接原因。
        3. 8号机事故排油管焊缝质量不良，强度不足；油管远端支吊架生根处焊接工艺不当，强度过低导致了油管在外力作用下损坏，是造成此次事故的间接原因。
        4. 主油箱油位高、低报警信号投入不正常，失去了报警作用，使运行人员没有及时发现油位下降的异常情况，是造成此次事故的间接原因。
        【防范措施】
        1. 认真对照《防止电力生产重大事故的二十五项重点要求实施导则》，切实落实各项反事故措施，纠正油箱油位报警漏接线、低油压保护定值偏低和低油压保护不跳发电机的问题。并对其它机组的类似问题进行检查和整改。
        2. 加强运行人员的技术培训力度，提高对系统的熟悉程度，提高防范风险意识，确保设备安全运行。
        3. 加强外委工程项目的安全管理，严格审查承包单位资质和人员的安全培训教育情况；加强现场的安全管理，监护人不到现场不许施工。
        4. 在拆除系统和运行系统之间进行可靠的物理隔离，防止施工人员接触运行设备。
        5. 立即组织安排对机、炉外管焊缝及油系统焊缝进行普查，及时消除影响设备安全运行的隐患。