验收管理缺位，设备损坏跳机

        【简述】2010年07月26日，某电厂2号机组检查发现润滑油冷油器六通阀上端盖螺栓全部脱落，润滑油大量喷出。09点37分58秒 ，润滑油压低保护动作汽轮机跳闸，大联锁保护动作，发电机跳闸。
        【事故经过】2010年07月26日09点37分，2号机组负荷177MW，主汽压力12.19MPa，主汽温度532℃，主油箱油位-39mm。主机润滑油压突降至0.03 Mpa ，主机交、直流润滑油泵同时联启，润滑油压升至0.093MPa。检查发现润滑油冷油器六通阀上端盖螺栓全部脱落，润滑油大量喷出。09点37分58秒，润滑油压低保护动作汽轮机跳闸，大联锁保护动作，发电机跳闸。09点39分，汽轮机转速降至2470rpm，各瓦振、瓦温表计均显示最大值。09点41分，汽轮机转速降至0rpm。盘车无法投入。09点43分，空氢侧直流密封油泵联动，油氢压差下降到28KPa, 氢压0.30MPa。09点44分，发电机氢压开始下降。09点49分发电机氢压降至0.08MPa，就地发现发电机漏氢着火。立即向发电机内充CO2，排氢置换，于10点整将着火扑灭。
        10点03分，公司组织对整个事故现场进行保护，并对现场做好防火措施。同时，立即对零米积油进行清理。13点20分，将现场积油全部清理完毕。13点30分，立即成立事故调查处理领导小组，并召开事故调查组第一次会议。经检查发现，事故造成汽轮发电机轴瓦磨损、转子弯曲，汽轮机轴封及通流部分碰磨严重。
        【事故原因】
        1. 润滑油冷油器六通阀是哈尔滨汽轮机厂配套设备，存在严重的质量问题，上端盖紧固螺栓在运行中突然全部脱开，大量润滑油漏泄，是造成此次事故的直接原因。
            经检查发现六通阀存在的主要质量问题有：
            （1） 切换阀上法兰盖紧固螺栓咬合深度不符合设计标准。
            （2） 螺纹有效旋合长度不够。
            （3） 上端盖紧固螺栓未按图纸要求安装弹簧垫圈。
        2. 润滑油冷油器六通阀到货后没有严格按照技术资料组织检查验收，是造成此次事故的间接原因。
        3. 润滑油冷油器六通阀未按《电力建设施工及验收技术规范》规定，在基建安装期间解体检查，是造成此次事故的间接原因。
        4. 设备点检和运行巡检及维护检查不到位，未能及时发现设备存在的隐患，是造成此次事故的间接原因。
        5. 运行人员未及时手动打闸停机，是造成此次事故的间接原因。
        【防范措施】
              为深刻吸取事故教训，杜绝类似事故再次发生，调兵山发电公司根据事故暴露的问题，深刻剖析。从思想认识、制度建设、管理机制上对照检查，查找漏洞,制定整改措施:
        1. 针对设备质量问题采取的措施：
        （1） 将1号机六通阀上下端盖进行了临时加固，近期准备更换，现已制定应急预案，并每天进行重点检查和监视。2号机六通阀已更换完毕。同时对全厂油系统的螺栓、法兰进行全面检查处理。