合山电厂水淹泵房溺死工人事故

事故经过：
　　12月8日，广西合山电厂汽机分场机修一班班长潘××签发了3号泵房10号循环水泵更换下轴承的维修工作票，工作负责人是曾××，工作人员是谭××、张××和吴×。
工作票要求将10号泵电源拉掉，挂上警告牌，放干泵内积水。曾××等4人持工作票到3号泵房值班室后，交由运行当班人员执行上述安全措施。当班值班工梁××电话报告了班长莫××，要求班长协助工作，梁和莫先后下到3号泵房内执行安全措施，据两人回忆：梁先关闭出口水闸门并用加力杆手动关严；然后两人一起去操作10号泵进水闸门，先由梁按电动开关关闭，再用加力杆手动关严，然后通知值班房内的李××拉掉进出水闸门电源。李先检查进水闸门的红绿灯指示，见进水闸门红灯已灭，绿灯亮（红灯灭，绿灯亮表示进水闸门已处干关闭状态），即拉开电源（事故后检查发现绿灯灯泡实际上已烧坏，且绿灯有一个串联电阻已烧坏，当时绿灯不可能亮）。阀门关闭后，检查发现泵体压力指标表指示0.1MPa，且放水闸门已损坏，其手轮已用铁丝捆死，无法开启放水。水泵运行班长莫××将此情况告诉了曾××，曾表示：只是处理下轴承，不是加盘根，不放水没有关系，可以工作。
12月8日～12日上午，检修人员顺利拆下了假轴、水泵靠背轮和上轴承盒等，当拧紧下轴承盒法兰的两个顶丝、顶下轴承时，将下轴承顶起10mm左右就顶不起了。12日下午开工前，班长得知这一情况交待曾××等人试用千斤顶从下轴承底部顶出轴承，但由于千斤顶位置不够，这一方法也没有成功 。
13日上午，曾××再向班长潘××汇报了情况，潘指点另一方法：将连接水泵端顶盖和下轴承底座中分面的螺栓松几厘米后，用顶丝顶起轴承支座，只要轴承松一点，就可以拆出。工作人员到现场后，按上述方法将所有中分面螺栓松开三厘米，再用顶丝顶轴承座，轴座上四个顶丝均受力，但轴承支座没有离开中分面，工作人员即用大锤轻轻敲打轴承支座法兰，在敲打中轴承盒法兰断裂一小块。上午回到班组后，曾将法兰断裂情况告诉了潘，潘说没关系。13日下午，工作人员继续将四个顶丝带紧，再把受力的中分面螺栓松开，顶一点，松一点渐渐将轴承支座顶离原盖法兰。16时10分左右，当曾指点谭继续松开连接螺栓时．突然一声巨响，水从泵体内将约6t重的泵盖同大轴、轴承支座掀起，河水涌入水泵房内，迅速将整个泵房淹没，正在运行的11、12号泵自动跳闸，值班人员立即拉掉11、12号泵及其进出口阀门电源。水淹泵房后除谭一人脱险外，曾、张、吴三人未能脱险，不幸溺水死亡。
事故原因：
1、3号水泵房当班运行人员没有按工作票上所列的安全措施将10号循环水泵进水闸门正确关闭。
2、检修负责人开工前未与运行人员共同到现场检查安全措施是否正确执行，没有将泵内积水放干，在未证实安全措施是否落实的情况下盲目开工。
3、检修人员在工作中违章作业．明知泵内有0.1MPa的压力，在未验证进水闸门是否已关闭的情况下，将水泵中分面的螺栓全部松开，约有20t的作用力将泵盖掀开，江水迅猛涌入泵房，水淹泵房，溺死3人，这是发生事故的直接原因。
防范措施：
1、完善水泵操作制度实施细则。
2、逐步将泵房内水泵进口阀门暗杆改为明杆，在未改前装阀门开度指示器。
3、循环水泵进水闸门增加一个放水阀门。
4、吸取事故教训，在职工中开展安全教育。
5、加强水泵检修和循环水泵运行人员培训，制订具体的培训计划。
6、严格执行安全规程规定，设备发生缺陷要及时处理，杜绝违章作业。