江西国润建设工程有限公司“7.16”较大淹溺死亡事故调查报告
2015年7月16日15时许，南昌市西湖区中山桥至海关桥路段下水道疏浚工程，3名作业人员在对南浦路与抚河中路十字路口的下水道进行检查过程中，遇降雨，水位上涨，导致被困淹溺死亡，直接经济损失253万余元。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经南昌市人民政府批准，7月22日，南昌市成立了“7.16”事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由市安全生产监督管理局为组长单位，市总工会、市水务局、西湖区人民政府、西湖区安监局、西湖区公安局分别派员组成。事故调查组邀请市监察局、市检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过深入细致的调查，现已查清事故发生的经过、原因，提出对事故责任的认定以及对事故责任人、责任单位的处理建议和事故防范及整改措施。
一、基本情况
（一）事故发生单位基本情况。
1．江西国润建设工程有限公司（以下简称国润公司），是自然人投资或控股的有限责任公司，经营范围：市政工程、园林绿化工程、桥梁工程、土石方工程，水利水电工程等，法人：张军，注册资金叁仟伍佰万元整，具备市政公用工程施工总承包叁级资质等级。
2．江西中慧城乡建设开发公司（以下简称中慧公司），是西湖区城建局下属的一家集体所有制企业，经营范围：市政工程建设及管理、房地产开发、园艺绿化工程、房屋建筑工程、地下管网工程、自有房租赁等，法人：罗文浩，注册资金伍仟伍佰万元整，具备市政公用工程施工总承包壹级资质等级。
（二）事故发生工程基本情况。
江西国润建设工程有限公司于2015年7月1日与江西中慧城乡建设开发公司签订《疏浚工程专业承包合同》和《工程安全施工协议书》，承揽了中山桥——海关桥段（抚河路沿线）疏浚工程，合同总造价为36.5万元整。按合同要求正常工期为2015年7月25日前完工，计划于15日内进场。
二、事故发生经过和事故救援情况
（一）事故发生经过： 2015年7月16日下午15时左右，项目经理张裕元口头安排安全员程春生带领高震鹏和于明发共3人对南浦路口红绿灯处下水井进行疏浚工程前期检查，随后前往距离事故发生地近200米的北面发电机组抢修发电机，现场留下程春生等3人自行对排水管道进行检查。15时40多分，突降暴雨，抢修发电机的张裕元和专职安全员高圣组二人迅速回到施工点上，发现井下水已经快到井口，施工人员的衣服漂在上面，现场未发现施工人员，张裕元向公司总经理张军报告3名施工人员全部失踪。张军带领公司救援人员赶往现场后，发现水位过高，无法施救，立即向江西中慧城乡建设开发公司现场负责人万亮报告，万亮看过现场情况后向公司分管安全的副总经理刘云飞和总经理罗文浩报告，罗文浩接到事故报告后，立即向西湖区城乡建设局局长林峰报告了情况，林峰立即报告了区安监局。
（二）事故救援情况：事故发生后，南昌市安监局、市水务局、西湖区政府有关领导及相关工作人员迅速赶赴现场，组织安监、消防、城建、街办、派出所等相关单位开展救援工作。当日21时许，3名施工人员全部被消防救援人员打捞上岸，经抢救无效死亡。7月23日，死者家属安抚赔偿等善后工作完成。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡情况：该起事故致3人死亡。
姓 名
性别
年龄
住址及证件号码
工种
伤害程度
高震鹏
男
39
江苏省泰兴市人 身份证号：321025197610144410
普工
溺亡
程春生
男
53
江苏省泰兴市人 身份证号：321025196203064419
普工
溺亡
于明发
男
52
江苏省泰兴市人 身份证号：321025196306284430
普工
溺亡
（二）直接经济损失：253万余元（主要是死者家属赔偿及安葬费用）
四、事故原因和性质
经调查，该起事故是由于业主单位安全管理混乱，安全培训缺失，安全防护措施不到位，违章作业导致的生产安全责任事故。
（一）事故原因
1、直接原因：
7月16日午后南昌市出现雷雨天气，局部大雨。其中距抚河桥头最近的自动气象站十字街站点监测数据为：16日14-18时雷电频次10次，降水量4.6mm；15日16时至16日18时累计雨量44 mm。事故所在管道为抚河路截污干管，管直径为d1000，管材为预应力钢筋混泥土管，坡度为1.68%，平均埋深约5.5mm。该截污管上游的溢流井为槽堰结合式截流井，晴天时，污水全部通过截污管输送至污水泵站；雨天时，雨、污合流水同时进入截污管内，合流水优先充满截污管，待截污管满流后再通过溢流堰排入抚河。事故所在处管内底标高18.320m,埋深约4.5m,其在满管流状态下通水能力为0.98m3/s， 根据截污管服务面积及集水时间计算，事故发生处已达设计流量。
江西国润建设工程有限公司在施工前未了解天气情况，施工现场安全生产管理人员缺位。程春生等3名施工人员在无指挥、无监督管理的情况下，下水井进行疏浚工程前期检查，遇天降暴雨，导致原本狭小的作业空间短时间汇集大量雨水和污水，水位迅速上涨，无法自救直接导致淹溺死亡。
2、间接原因：
（1）安全培训欠缺。
江西国润建设工程有限公司未对施工人员进行岗位培训，从而未能保证作业人员熟悉岗位安全操作规程，掌握岗位安全操作技能，了解应急处理措施，导致作业人员未按下井作业安全操作规程施工，未按安全技术措施做好安全防护，安全培训缺失。
（2）安全管理混乱。
中慧公司在对国润公司进行发包后，放松了对外包公司的管理，未派出工地代表对疏浚工程全过程进行计划任务管理、作业生产管理、安全管理、全面监督管理。国润公司的安全操作规程形同虚设，安全技术规范纸上谈兵，安全管理混乱。
（3）安全防护疏漏。
施工现场安全员对作业人员下井作业安全防范工作要求不严格，在未检查作业人员的安全保护措施是否到位的情况下擅自离岗，防护设施和装备未启用，安全防护疏漏。
（4）安全监管缺失。
西湖区城乡建设局负责全区的市政工程、城建规划、督查，下属西湖区市政养护管理所，负责市政设施的管理和养护，对南昌市西湖区中山桥至海关桥路段下水道疏浚工程具有监管职责，属地监管责任没有落实，安全监管缺失。
（二）事故性质。经调查认定，江西国润建设工程有限公司
“7.16”较大淹溺死亡事故是一起因安全培训欠缺、安全管理混乱、安全防护疏漏、安全监管缺失等因素造成的生产安全责任事
故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
依据《中华人民共和国安全生产法》和《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等相关法律法规，对该起事故责任单位及责任人员提出以下处理意见：
（一） 对有关责任人员的处理意见
1、程春生，男，1962年出生，江西国润建设工程有限公司现场施工安全员。违反下雨和高温天气条件下不允许开展疏浚工程检查的规定，带领高震鹏和于明发下井施工，未穿戴个人防护用具，未采取佩带安全绳等防护措施，对造成事故发生负直接责任，但因在施工过程中溺水死亡，免予追究责任。
2、高震鹏，男，1976年出生，江西国润建设工程有限公司现场施工人员。违反下雨和高温天气条件下不允许开展疏浚工程检查的规定，未穿戴个人防护用具，未采取佩带安全绳等防护措施，对造成事故发生负直接责任，但因在施工过程中溺水死亡，免予追究责任。
3、于明发，男，1963年出生，江西国润建设工程有限公司现场施工人员。违反下雨和高温天气条件下不允许开展疏浚工程检查的规定，未穿戴个人防护用具，未采取佩带安全绳等防护措施，对造成事故发生负直接责任，但因在施工过程中溺水死亡，免予追究责任。
4、高圣组，男，1954年出生，江西国润建设工程有限公司疏浚工程专职安全员，未落实员工上岗前安全教育，未对危险性较大的施工作业落实跟班作业，对造成事故发生负直接责任。建议江西国润建设工程有限公司对其予以开除，并扣除本年度全部奖金。
5、张裕元，男，1956年出生，江西国润建设工程有限公司疏浚工程项目经理，对从业人员三级安全生产教育和岗前培训组织不到位，缺乏对施工现场的安全管理，对造成事故发生负直接领导责任。建议江西国润建设工程有限公司对其予以撤职，并扣除本年度全部奖金。
6、张军，男，1980年出生，江西国润建设工程有限公司法人，作为公司主要负责人，对职工安全教育不够，管理不严，对造成事故发生负领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”，根据《安全生产法》第九十二条第二款“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”，建议由南昌市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的行政处罚，罚款上缴国库。
7、万亮，男，1984年出生，江西中慧城乡建设开发公司疏浚工程现场负责人。没有按《疏浚工程专业承包合同》要求指派工地代表处理工程中的有关问题，对外包作业单位安全管理不到位，导致发生较大生产安全事故，对造成事故发生负有间接责任。建议江西中慧城乡建设开发公司对其予以开除，并扣除本年度全部奖金。
8、刘云飞，男，1978年出生，江西中慧城乡建设开发公司副总经理，分管安全生产工作。对外包作业单位安全管理不到位，导致发生较大生产安全事故，对造成事故发生负有一定的领导责任。建议江西中慧城乡建设开发公司对其予以撤职，并扣除本年度全部奖金。
9、罗文浩，男，1963年出生，中共党员，西湖区市政养护管理所所长兼江西中慧城乡建设开发公司法人代表，总经理，主持全面工作，对外包工程项目的安全管理不到位，对事故发生负有主要领导责任。违反了《安全生产法》第十八条第五款“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”，根据《安全生产法》第九十二条第二款“ 生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（二）发生较大事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款；”，建议由南昌市安全生产监督管理局对其处上一年年收入40%的行政处罚，罚款上缴国库。并根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安全监管总局令第11号）第八条第五款 “国家行政机关及其公务员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（五）对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的。”，建议给予其行政记过处分。同时责成江西中慧城乡建设开发公司解除与江西国润建设工程有限公司签定的所有工程项目。
10、李红亮，男，1982年出生，中共党员，西湖区城乡建设局团委书记、维稳信息员、安全员，协助邹阳总工程师做好安全生产工作，对生产安全事故的防范不到位，对疏浚工程项目安全生产履行管理职责不到位，对事故发生负有重要领导责任。违反了《安全生产法》第六十二条第三款“ 安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门依法开展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，行使以下职权：（三）对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除；重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备；重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营和使用；”，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安全监管总局令第11号）第八条第五款“国家行政机关及其公务员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（五）对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的。”，建议给予其行政记过处分。
11、邹阳，男，1980年出生，西湖区城乡建设局总工程师，分管市政、建筑管理办公室、安全生产等工作，对疏浚工程项目安全生产未认真履行管理职责，负有领导责任，违反了《安全生产法》第六十二条第三款“ 安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门依法开展安全生产行政执法工作，对生产经营单位执行有关安全生产的法律、法规和国家标准或者行业标准的情况进行监督检查，行使以下职权：（三）对检查中发现的事故隐患，应当责令立即排除；重大事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当责令从危险区域内撤出作业人员，责令暂时停产停业或者停止使用相关设施、设备；重大事故隐患排除后，经审查同意，方可恢复生产经营和使用；”，根据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安全监管总局令第11号）第八条第五款 “国家行政机关及其公务员有下列行为之一的，对有关责任人员，给予警告、记过或者记大过处分；情节较重的，给予降级或者撤职处分；情节严重的，给予开除处分：（五）对生产安全事故的防范、报告、应急救援有其他失职、渎职行为的。”，建议给予其行政警告处分。
（二）对有关责任单位的处理意见
1、江西国润建设工程有限公司作为该工程施工单位，对从业人员进行安全生产教育和培训组织不到位，缺乏对施工现场的安全管理和监督，承担企业安全生产主体责任。违反了《安全生产法》第二十五条 “ 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”，根据《安全生产法》第一百零九条第（二）款 “ 发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款: （二）发生较大事故的，处五十万元以上一百万元以下的罚款；”，鉴于事故发生后，江西国润建设工程有限公司不推诿不逃避，积极做好死者家属善后工作，主动配合事故调查组的调查取证工作，平时对自身的施工队伍管理较为严格。建议由南昌市安全生产监督管理局对江西国润建设工程有限公司给予50万元的行政处罚，罚款上缴国库。
2、西湖区城乡建设局作为疏浚工程的行业主管部门，开展建设工程落实施工方案专项行动不深入，对工程项目履行职责监督指导不力，承担行业监管部门监管责任。违反了《安全生产法》第八十四条 “生产经营单位发生生产安全事故，经调查确定为责任事故的，除了应当查明事故单位的责任并依法予以追究外，还应当查明对安全生产的有关事项负有审查批准和监督职责的行政部门的责任”，建议责成西湖区城乡建设局向西湖区人民政府作出深刻书面检查。
六、事故防范措施建议
（一）要树立底线思维，坚守安全生产红线。西湖区人民政府及其有关部门要深刻吸取“7.16”较大生产安全事故教训，坚持科学发展安全发展，牢固树立科学发展、安全发展理念，树立底线思维，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。在发展地方经济、加快城乡建设、推进企业改革发展的过程中，要始终坚持安全生产的高标准、严要求，各类施工建设项目不能降低标准，不能搞特事特办，不能违规操作、盲目蛮干，所有工程设计必须满足安全规定和条件。要严格落实属地管理责任和行业监管责任，依法依规，严管严抓，确保各项安全管理制度的有效落实。
（二）要认真吸取事故教训，切实抓好安全管理。要认真吸取事故教训，做到举一反三，严格按照省、市安委会《关于开展建设工程落实施工方案专项行动的通知》的要求，开展建设工程项目和有限空间领域安全生产大检查。企业应切合实际进行自查自纠，行业内要组织专业性检查，要针对重点场所、要害部位、关键环节，做到重点突破，标本兼治。要注重制定完善施工工程安全标准规程、规章制度，使相关制度标准落到实处，切实提高施工现场从业人员对制度标准的执行力。
（三）要规范施工现场管理，严厉查处“三违”行为。要规范施工现场管理，细化现场监管措施，科学合理组织施工。严格落实施工企业或项目负责人现场带班责任，严格企业跟踪落实隐患整改措施，严厉查处“三违”行为，切实做到不安全不施工。特别要抓好危险性较大的分部分项工程专项施工方案的编制、审核、审批和专家论证、检查验收工作，对危险性较大的施工工序要落实旁站式指挥协调，施工现场管理人员发现情况异常时应迅速撤离作业人员并严令停工，待查明情况后才可批准复工。加强对施工作业天气的预测和对重点部位、重点环节的管控，严格对施工工程现场的指挥调度，及时排查整治各类事故隐患。
（四）要加大企业员工的教育培训力度。要严格落实“三级”安全教育制度，重点要突出岗位安全生产培训，使每个职工都能熟悉了解本岗位的危害因素和防护技术及救护知识，教育职工正确使用个体防护用品，教育职工遵章守纪。对疏浚工程过程中遇到不符合作业安全条件的高温或大雨天气，施工人员有权不作业并向主管部门和单位汇报相关情况。
（五）建立安全生产责任体系，把“一岗双责”落到实处。各地各部门要建立安全生产责任体系，要把领导干部的工作职能和落实安全生产责任放在一起抓，做为绩效考评的重要内容和提拔重用的重要依据。要落实企业的安全生产主体责任和政府的属地监管责任，将“对隐患的忽视是最大的隐患”贯彻到隐患排查治理工作当中，把“一岗双责”落到实处。