市北区9.5青岛抚顺路蔬菜副食品批发市场股份有限公司应急救援淹溺事故调查报告
青岛市安全生产监察支队根据市长信箱的群众举报，并经过初步调查，于2015年3月11日向市北区移交了2014年9月5日16点左右青岛抚顺路蔬菜副食品批发市场股份有限公司发生的应急救援淹溺事故。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）相关规定，2015年3月24日，市北区人民政府依法组成由区安监局、区总工会、区监察局、公安市北分局组成的事故调查组，并邀请市北区人民检察院等单位参加了事故调查工作。调查组通过现场勘查、调查询问、查阅资料和综合分析，对事故性质的认定取得了一致意见：
一、事故相关单位及现场情况
（一）事故单位概况
1、青岛抚顺路蔬菜副食品批发市场股份有限公司（以下简称“市场”），住所：青岛市市北区抚顺路1号甲，法定代表人：张勇，注册资本，贰仟贰佰贰拾贰万元整，成立时间：1997年8月18日，经营范围：批发预包装食品、散装食品，经营菜种、粮油、百货、日用杂品等。
2、董中沛，于2014年8月31日与市场签订《地下室交易厅保洁合同》、《市场卫生保洁安全协议书》，负责组织保洁人员对市场的地下室交易厅进行保洁，伤者朱士华属于董中沛雇佣人员。董中沛未制定相应的安全制度对其雇佣人员进行安全约束，在从事保洁工作过程中，遵守市场相关安全规定。
（二）事故现场及企业相关安全管理情况
1、事故现场位于市场负一层污水池，该污水池处于市场负一层一间约20平米的独立的污水房内，为防止非作业人员进入，污水房日常处于锁闭状态，由负责污水池清理的人员开启。污水池处于污水房门口的右侧角落，长约2.5米，宽约2.2米，深约2.2米，平时污水池由铁篦子覆盖。
2、污水池均分为左右两小水池，两小水池底部的连接口设置一过滤水篦，左侧小水池内设置抽水系统。右小水池联通市场污水渠，市场营业时产生的污水经污水渠流入右侧小污水池，经水篦过滤后，通过底部连接口直接流入左侧小水池。污水池清洁人员每隔一段时间进入污水房，用工具打捞污水池漂浮的垃圾后，使用电动抽水系统排放池内污水。
3、事故发生时，污水池内污水满溢，周边未设置明显的安全警示标志，未设置防护栏杆，周边地面湿滑，污水房周边未张贴应急预案的要点和程序。
4、经查，市场未针对污水池这一危险性较大的重点岗位制定现场应急处置方案，未对卫生保洁人员和死者进行安全培训和应急救援培训。
二、事故发生经过及救援情况
2014年9月5日16点左右，承包市场卫生清洁的董中沛准备到负一层污水房进行污水池清理工作，按照市场《污水池操作规程》清理污水池须两人以上进行的规定，董中沛让其雇佣的正在负一层进行卫生清洁的朱士华一起到污水房进行污水池清理工作。到达污水房后，两人一起把污水池铁篦子盖打开，随后董中沛系好安全带，刚要让朱士华系安全带时，朱士华突然从污水池沿滑落进左侧小水池内，董中沛立即呼救，此时正在进行巡查的市场地下室班长栾泽吉听见后，跑来与董中沛以及其他闻讯赶来的卫生清洁人员把朱士华从污水池拉出。随后，董中沛和其他清洁人员把朱士华送往了青岛阜外医院。朱士华被拉出后，栾泽吉不慎也滑落进左侧小水池，此时董中沛和其他清洁人员忙于对朱士华进行救援，没有发现栾泽吉也滑落进水池。约21点，董中沛从青岛阜外医院赶回市场，在继续进行污水池清理时，发现了水池中栾泽吉，董中沛立即用电话报告了市场负一层副经理叶建民，叶建民报告给了市场负一层经理石云德，石云德报告给市场分管安全生产工作的副总经理王国胜。约21点20分，从家中赶回市场的叶建民报告了110和120救援，约10分钟后，120医护人员宣布被拉出的栾泽吉溺水死亡。
三、事故造成的伤亡人数和直接经济损失
该事故造成1人死亡，直接经济损失65万元，主要用于工亡补偿。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1、栾泽吉等救援人员在未采取佩戴安全带等防护措施的情况下，在地面湿滑且周边无安全防护栏杆的污水池边进行救援，造成不慎滑落水池。
2、栾泽吉滑落水池后无人发现，且在救援过程中无人清点现场。
（二）间接原因
1、安全管理不到位。一是未在《污水池操作规程》中明确应当先系安全带后开盖的规定；二是对从业人员进行了消防安全培训，未按规定对从业人员进行其他作业和应急救援培训。
2、施救不当。由于市场未制定污水池现场应急处置方案导致：一是施救过程中，由于施救人员自我保护意识和手段不足；二是救援完毕后没有清查现场并及时发现落水者。
（三）事故性质
经过调查，认定该起事故是安全管理不到位、施救不当导致的一般生产安全责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
1、市场隐患安全管理不到位、施救不当，对事故发生负有责任。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据相关安全生产法律法规依法查处。
2、事故发生后，市场向区政法委、公安、人社部门进行了报告，而出现了未向安全生产监督管理部门进行报告的漏报行为。
建议青岛市市北区安全生产监督管理局依据相关安全生产法律法规依法查处。
六、事故防范和整改建议
青岛抚顺路蔬菜副食品批发市场股份有限公司应急救援淹溺事故暴露出生产经营单位在安全管理和应急处置方面还存在漏洞和薄弱环节，建议从以下几个方面进行强化：
1、对企业进行全面的安全评估，分析、确定安全风险点后，有针对性的设置并坚决落实安全岗位职责，确保每一处安全隐患都能够被及时发现并予以改正，做到安全管理全面、科学、有效。
2、切实健全完善涵盖作业全过程的规章制度和操作规程。要从上到下要下大气力堵塞漏洞，切实加强规章、制度、规程的建设，实现全面覆盖、不留缺项、不留死角，并要针对新情况、新变化、新条件、新要求，不断加以改进、完善，使之更加全面、严谨、严格。
3、切实加强安全生产应急管理。要进一步修订并建立健全各类事故应急预案，进一步明确事故的等级、严重程度、响应程序、责任分工等，完善并严格执行非正常情况下的应急措施、工作流程，切实把减少人员伤亡放在首要位置。