松山湖（生态园）“3·20”一般淹溺事故调查报告

2017年3月20日上午11时许，7名工人在东莞松山湖高新区编号B05044灯柱旁进行管线施工，其中施工队长周志君在电缆沟内进行放线作业时发生淹溺，经抢救无效后当场死亡。2017年3月21日，东莞市人民政府成立了由松山湖管委会、松山湖安监分局、松山湖管委会办公室、松山湖监察审计局、松山湖公安分局、松山湖群团工作局、中国电信股份有限公司东莞分公司等有关单位负责同志参加的松山湖（生态园）“3·20”一般淹溺事故调查组，并邀请东莞市第一市区人民检察院韩梓东同志（反渎职侵权局局长）、姚敏仪（反渎职侵权局科员）参加事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。
一、基本情况
东莞市尚孺通信科技有限公司，法定代表人骆国栋，2015年1月成立，地址东莞市南城区水濂山社区瓜田岭新村4号，经营范围：销售通信器材及配件；通信技术研发、转让、咨询服务；通信工程施工及维护。（依法经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。松山湖管委会机房至万科机房光缆新建工程，项目总投资90971.75元（材料费40069.17元、施工费35232.03元、其它费15670.55元）。该项目于2017年3月出版设计图纸，事发前设计图纸尚未会审，未批准开工。
二、事故发生经过、事故救援和善后处置工作情况
2017年3月20日11时左右，项目施工单位尚孺公司施工队队长周志君（男，汉族，35岁，籍贯湖南省安化县梅城镇深庄村第一村民组）带领李选举（男，汉族，37岁，户籍湖南省安化县梅城镇联安村第六村民组）、傅小辉（男，35岁，户籍湖南省安化县梅城镇十里村河山二组17号）、龙岳平（男，59岁，户籍湖南省安化县梅城镇深庄村第一村民组10号）、邓丰收、冷迪军、莫耀彩等6人开始在东莞市松山湖高新区编号B05044灯柱旁进行管线施工。施工现场安排2人在电缆沟的北端口放线，3人在电缆沟的南端口准备接应，周志君和傅小辉2人从北端井盖口下到电缆沟，计划把光纤从北端拉到南端，行进过程中发现电缆沟内有水，越往前面走水位越深，放不过去，于是周志君就让傅小辉在原地等一下，他自己返回从北端井口出来，来到南端井口重新下到电缆沟内，将安全绳绑在身上，开始朝北端井口方向潜水下去。李选举和莫耀彩两人在南端的电缆沟内等了几分钟后看到没什么动静，于是李选举从南端电缆沟内爬上来走到北端井口问傅小辉与周志君接上头没有，傅小辉说没看到，李选举意识到可能出问题了，立即叫上北端在地面放线的两人一起跑到南端拉绳子，把周志君拉出来，拉出来时周志君已没有呼吸，李选举立即拨打了120电话。打完电话之后几名施工队员进行简单的抢救，准备用施工车辆送周志君去医院，车辆刚启动，120救护车赶到现场，随后把周志君从施工车辆上抬下来平放在地上，医生立即进行抢救，大约抢救了一个小时，医生宣布抢救无效。
2017年3月24日上午，东莞市尚孺通信科技有限公司（以下简称尚孺公司）与周志君家属达成共识。在律师见证下，签定经济补偿协议，手续完成后由死者家属完成火化程序，尚孺公司随后付清了相关补偿款。3月24日下午，尚孺公司安排2辆车送家属返回湖南老家。
三、事故造成人员伤亡情况和直接经济损失
事故造成1人死亡。死者周志君，男，汉族，35岁，户籍湖南省安化县梅城镇深庄村第一村民组，尚孺公司现场施工队长兼现场技术员；事故造成直接经济损失136万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）调查情况
1、现场调查。接到事故报告后，松山湖安监分局执法人员
迅速到达事故发生地进行实地调查，发现北端口有未放完的线缆架，南端口有一台拉线机；公安人员已控制现场，刑事警察正在进行刑事勘察，测得管道水深1.55米，并现场对管道内部气体和水质进行取样。
2、询问情况。事故发生后，调查组人员对跟周志君同时下水的傅小辉，南端口接应人员龙跃平、李选举，尚孺公司总经理赵辉、项目经理谭小刚等人分别做了询问笔录。在李选举的笔录中得知周志君以前施工曾经潜水通过此段。
3、其它取证情况。一、东莞市大岭山人民医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》显示，死者死亡原因为溺水；二、调查人员在事故调查中查阅了尚孺公司和周志君签订的劳动合同书中显示，周志君是该公司现场技术员。
（二）事故原因
1、周志君负有责任。周志君在现场未进行排水和佩戴符合规定的保护用品，冒险勘察作业、私自施工是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司对事故发生负有责任。尚孺公司安全管理制度不落实以及不能及时有效制止和纠正冒险作业和违反操作规程的行为。在明知周志君施工队未到仓库领材料的情况下，没有有效及时制止施工队擅自施工，造成事故发生。
（三）事故性质
经调查认定，松山湖“3·20”一般淹溺事故是一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任的认定及处理建议
（一）责任认定
经查勘事故现场、查阅相关资料、询问事故有关人员，事发当日，尚孺公司未安排施工队现场施工，只是安排领取材料，周志君擅自改变工作计划和私自施工，自己作为现场安全管理人员，未落实相关安全生产规定，贸然下水作业；且事发段项目设计图纸还没有通过会审，没有签发开工报告。结合上述情况及相关事实，对本次事故责任认定如下：
1、周志君违反操作规程，现场未进行排水和佩戴符合规定的劳动保护用品，冒险勘察作业，是造成此次事故的直接原因。
2、尚孺公司安全管理制度不够落实，不能及时发现制止和纠正冒险作业和违反操作规程的行为。
3、尚孺公司总经理赵辉安全生产履职情况：与项目经理签订了安全生产责任书；定期召开安全生产例会；编制了公司安全生产管理办法、安全生产操作规范及安全事故专项应急预案。
（二）处理建议
为吸取事故教训，教育和惩戒有关单位和责任人，根据事故调查情况，对此次事故责任人作如下处理：
1、死者周志君作为施工队队长和现场安全第一责任人负主要责任，鉴于其死亡，免于处罚。
2、尚孺公司对事故发生负有责任，建议安监部门根据《安全生产法》相关条款作出相应处罚。
3、尚孺公司主要负责人总经理赵辉，能履行主要负责人对本单位安全生产的工作职责，积极配合事故调查和妥善处置家属善后工作，建议免于处罚。
六、事故防范和整改措施
为防范类似事故再次发生，督促有关单位落实如下整改措施：
1、施工单位尚孺公司应深刻吸取本次事故教训，认真查找安全生产管理方面存在的不足，不断完善单位的安全生产规章制度，加强监督从业人员按照安全生产规章制度或操作规程上岗作业，确保安全措施的落实后方可按规定进行作业；完善各类应急救援预案的编写和演练工作,真正做到能及时有效的制止和纠正冒险作业和违反操作规程的行为。
2、加强通信工程光缆施工相关企业和人员的安全教育培训，建立并严格执行相关安全管理制度和安全操作规范，落实企业的安全生产主体责任。
3、园区相关部门对地下管道施工项目进行一次安全生产大排查，严格落实相关安全管理制度和安全操作规程，及时发现隐患，并整改落实，杜绝此类事故再次发生。