任丘市石门桥镇卢英雄非法造纸厂“7·17”中毒淹溺事故调查报告
2014年7月17日21时30分，任丘市石门桥镇崔家庄村卢英雄非法造纸厂发生一起中毒淹溺事故，造成3人死亡，直接经济损失约175万元。
事故发生后，沧州市政府高度重视，7月18日成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市公安局、市工信局、市总工会等部门有关人员组成的任丘市石门桥镇卢英雄非法造纸厂7·17”中毒淹溺事故调查组（以下简称事故调查组），邀请市检察院派员参加事故调查工作，并聘请专家对事故原因进行分析。事故调查组通过勘查现场、查阅资料、调查询问和综合分析，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、事故责任单位的处理意见和事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故发生单位情况
（一）事故单位设立经营情况。
卢英雄非法造纸厂位于任丘市石门桥镇崔家庄村，前身为任丘市出岸镇果园造纸厂，2005年在任丘市工商局登记注册，取得个体工商户营业执照，经营场所位于任丘市出岸镇出岸四村，组成形式为个人经营，经营范围为生产销售包装纸、卫生纸，经营者卢英雄曾两次入狱。
2003年，卢英雄与崔家庄村村委会签订土地承包合同，承包该村菜地12亩，用于发展种植业或养殖业。2005年前，卢英雄在该地块上养羊。2005年，卢英雄在上述地块上自行建设厂房，并逐步将出岸镇果园造纸厂的机器设备搬迁至石门桥镇崔庄村，至2006年年底搬迁完毕。2007年1月，卢英雄向任丘市供电公司申请办理任丘市出岸镇果园造纸厂高压用电变更（迁址）业务，经供电公司核准，2007年5月，卢英雄在崔家庄村的新建纸厂接通了高压工业用电。
2007年9月，卢英雄向任丘市工商局提交个体工商户变更登记申请，经核准，字号名称由任丘市出岸镇果园造纸厂变更为任丘市果园纸张销售处，经营范围由生产、销售包装纸、卫生纸变更为纸张销售。2011年11月，任丘市果园纸张销售处因未在规定时间内参加2010年工商部门年度验照，营业执照被任丘市工商局依法吊销，并在《沧州日报》上予以公告。
2007年9月至2011年12月，卢英雄在位于崔家庄村的新建纸厂一直在非法生产经营纸张，对外先后自称“任丘市石门桥镇崔家庄村果园纸厂”、“任丘市果园纸厂”。其间，任丘市工商局、国土局对于该造纸厂的非法生产经营、非法占地行为采取过行政处罚措施，但未能有效制止其非法生产经营行为。
2011年12月8日，任丘市政府印发《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》，该造纸厂被列入“无任何审批手续的小造纸厂名单”。 2011年12月15日前后，石门桥镇政府牵头，任丘市环保、发改、工信、公安、工商、电力、水务、质监等部门配合，对该造纸厂采取了断电措施。
该造纸厂断电后至2014年4月，卢英雄陆续拆除了违反国家产业政策的1575、1092型纸机，保留了符合国家产业政策的2台1880型纸机。其间，卢英雄及其弟卢三先后多次跑办恢复供电事宜， 2012年2月28日，任丘市环保局制作了《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，该意见表有任丘市环保局、工信局、发改局和任丘市政府四个意见栏，任丘市环保局、工信局、发改局三部门先后在意见栏内加盖公章，任丘市政府意见栏未盖公章。
2014年5月中旬，卢英雄凭借上述《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，在任丘市供电公司客户服务中心通过了恢复用电审批。2014年5月25日，该造纸厂再次取得大工业用电，继而继续非法生产。
2014年7月15日，任丘市环保局在互联网上发现关于该造纸厂非法生产的举报，遂于7月16日上午，责成任丘市环保二中队在石门桥镇政府工作人员的配合下到该造纸厂对造纸设备进行了查封。卢英雄当天出差回来后，撕毁封条继续进行生产，直至7月17日21时30分发生事故。
事故发生时，该造纸厂共有2条1880型纸机生产线，工人20余人，人员流动性大且不固定，年生产能力3万吨。
（二）事故发生部位情况。
该造纸厂采用废纸非脱墨工艺加工生产包装纸，流程为：废纸-打浆-洗磨-配浆-抄纸-烘干-成品。事故发生部位为该厂西北部打浆区最东侧的纸浆池，该纸浆池直径4.5米，深约3.9米，顶部盖水泥楼板，留有长4米、宽0.6米的孔洞。事故发生时，该纸浆池内有约2/3池深的纸浆、废水混合物。
二、事故发生经过及救援情况
（一）事故发生经过。
2014年7月17日19时左右，卢英雄安排打浆工郑宝旺晚上上班打浆到第二天早晨。郑宝旺向卢英雄解释，从早晨7点工作到傍晚已经干了一天，太累了，只能干到晚上12点。17日21时30分，卢英雄接到张云城的电话报告“郑宝旺掉在纸浆池了，赶紧救人”后，立即跑到厂子西北部纸浆池附近，看到张云城正拿着拉闸杆往外拉纸浆池里的郑宝旺。卢英雄想下到池里救人，张云城说别下去，赶紧搬梯子。卢英雄跑到库房找到梯子，并喊上在车间里干活的工人刘明明、陈福庆搬着梯子一起到浆池救人。到了出事浆池之后，卢英雄把梯子顺到浆池里，让刘明明下去，自己拽着梯子。刘明明顺着梯子下去后，左手拽着梯子，右手拽池子里的人，未能将池子里的人拽起，自己反而掉入池中。张云城随即顺着梯子下去救人，结果也掉入池中。卢英雄看到这种情况告诉工人“不要再下去救人！”，并拨打了“110”、“120”电话，随后逃匿。
（二）事故救援情况。
2014年7月17日21时36分，任丘市公安局“110”指挥中心接到报警后，立即通知消防大队、石门桥刑警中队和石门桥镇政府赶赴现场进行施救，同时石门桥镇派出所协调警力出警。22时04分，2辆消防车、3辆救护车先后赶到事故现场开展救援。在外地的任丘市政府张新华市长接到事故报告后，电话指示市政府有关领导、石门桥镇政府及有关部门，要不惜一切代价组织救援工作。任丘市政府常务副市长王吉堂带领市政府办、安监、公安、环保等部门负责同志立即赶赴现场组织救援。23时许，郑宝旺被打捞上来，送往任丘市法医医院抢救；7月18日零时20分左右，张云城、刘明明先后被打捞上来并送往任丘市法医医院抢救。经医院诊断，3人来院前已死亡，死亡原因均为溺水。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。
事故发生部位无有效安全防护设施和安全警示标识，郑宝旺超时作业，在身体极度疲劳状态下，注意力不集中，不慎坠入含有较高浓度硫化氢的纸浆池中，中毒淹溺死亡，是事故发生的直接原因。在未采取任何安全防护措施的情况下，卢英雄指挥工人盲目冒险施救，致使2名施救工人在下池救援过程中接连坠入池中死亡，造成事故扩大。
（二）间接原因。
1、卢英雄非法造纸厂无视国家法律法规，长期非法进行生产经营活动。
（1）该造纸厂非法建设厂房。未依法取得批准，非法占用农用地建设厂房；2007年至2009年间，任丘市国土局两次对其非法占地行为进行行政处罚，并要求卢英雄限期拆除非法占用土地上的建筑物及其他设施。卢英雄仅缴纳了罚款，过后未停止生产。
（2）长期从事非法生产经营活动。2007年至2011年，任丘市工商局先后3次对其无照生产经营行为进行行政处罚。卢英雄过后未向工商部门申请生产经营执照，也未停止生产。2014年5月违规恢复用电后，继续非法生产经营。
（3）不具备安全生产条件。安全生产管理制度严重缺失，未建立健全安全生产责任制，未编制安全管理制度和安全操作规程；未建立隐患排查治理制度，未制定生产安全事故应急预案，未组织过任何应急演练；未配备安全管理人员，负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对从业人员进行安全教育培训；未在厂区设置任何警示标识和安全标志；未依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。
2、石门桥镇政府履行安全生产属地管理职责不到位，“打非治违”工作不彻底。一是对辖区内安全生产监管不到位，对该造纸厂2007年至2011年12月期间非法生产行为失察；二是2013年12月，为该造纸厂出具具备供电条件的证明材料，并向任丘市政府请示为该造纸厂恢复供电；三是“打非治违”工作开展不力，对本辖区安全生产工作监督检查不力，未对2014年5月份已经重新开始非法生产经营的该造纸厂采取有效措施予以关闭取缔。
3、任丘市政府有关部门未正确履行职责，对该造纸厂非法建设、长期非法生产经营等问题监管不到位。
（1）任丘市环保局在2011年12月份配合石门桥镇政府对该造纸厂实施关闭取缔行动中，未落实任丘市政府《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》中明确规定的环保部门依法“吊销排污许可证”的工作要求；2012年2月，在明知该造纸厂无《营业执照》非法生产的情况下，未履行打非治违职责，反而组织协调工信、发改部门共同对该造纸厂进行现场检查，违背事实出具载有“该厂已全部拆除了违反国家产业政策的1575、1092型纸机，现有1880型纸机两台，产能规模符合国家政策，经检查已具备供电条件”等内容的《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，并首先在该意见表上签署“同意供电”意见，加盖公章；2014年1月，虽然纠正了2012年2月同意恢复供电的意见并报告任丘市政府，但未能收回向卢英雄提供的《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》原件，客观上为该造纸厂恢复供电、非法生产经营提供了便利。
（2）任丘市供电公司未正确落实2011年12月任丘市人民政府《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》中关于电力部门的职责要求，对该造纸厂仅采取了拆除引流线断电措施，未撤销其用电户口；2014年5月，对该造纸厂申请恢复用电审核把关不严，致使该造纸厂在未取得有关部门批准的情况下取得工业用电，得以继续非法生产经营。
（3）任丘市工商局石门桥镇工商分局日常监管工作不力，2014年5月至事故发生前，未发现该造纸厂的非法生产经营行为。
（4）任丘市工信局在未认真核查该造纸厂实际状况的情况下，无原则在《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》上加盖公章，客观上为该厂恢复供电、继续非法生产经营提供了便利。
（5）任丘市发改局在未认真核查该造纸厂实际状况的情况下，无原则在《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》上加盖公章，客观上为该造纸厂恢复供电、继续非法生产经营提供了便利。
4、任丘市人民政府 “打非治违”工作不彻底。2011年12月对该造纸厂采取断电措施后，未能有效督促市政府有关职能部门和石门桥镇政府跟踪检查落实有关“打非治违”的工作要求；对有关职能部门和石门桥镇政府未能及时有效打击该造纸厂非法生产经营行为的情况失察。
（三）事故性质。
这是一起因非法生产、超时作业、盲目施救造成的较大生产安全责任事故。
四、对事故有关责任单位和责任人员的处理建议
（一）已被司法机关采取措施的责任人员。
卢英雄，非法造纸厂主要负责人，对事故发生负有主要责任，因涉嫌重大劳动安全事故罪于2014年8月6日被任丘市检察院依法批准逮捕。
（二）建议公司内部处理的责任人员。
1、刘学杰，中共党员，任丘市供电公司副总经理， 2011年8月至2013年4月分管农电管理工作。2011年12月负责配合市政府开展“打非治违”工作，在带领供电公司工作人员对该造纸厂进行断电过程中，履行职责不到位，仅对该造纸厂采取了切断引流线的措施，对撤销用电户口的要求未进行安排落实，也未向领导汇报，对事故发生负有重要责任。建议责令国家电网沧州供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
2、郑清华，中共党员，任丘市供电公司副总经理，2011年7月至今分管客户服务中心。对客户服务中心2011年12月份未落实任丘市政府要求对该造纸厂撤销用电户口的问题失察；对客户服务中心人员2014年5月份未严格核查为该造纸厂恢复供电的问题失察，对事故发生负有重要责任。建议责令国家电网沧州供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
3、姚栋，中共党员，2013年9月份至今任任丘市供电公司客户服务中心主任。未认真履行职责，2014年5月审批该造纸厂恢复用电工作中审核把关不严，为该造纸厂恢复供电，对事故发生负有重要责任。建议责令任丘市供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记大过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
4、付小秋，中共党员，2002年8月至2013年9月任任丘市供电公司客户服务中心主任。未正确履行职责，2011年12月未正确落实任丘市政府《关于关闭取缔未达到产能要求造纸生产线的实施方案》撤销该造纸厂用电户口的要求，客观上减少了该造纸厂再次申请恢复用电时的条件审查内容和环节，对事故发生负有重要责任。建议责令任丘市供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记大过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
5、邢冬杰，任丘市供电公司用电检查班班长。未正确履行职责，在2014年5月对该造纸厂恢复用电申请条件进行现场核查时，未认真审核该造纸厂提供材料，同意为该造纸厂恢复用电，工作上有失职行为，对事故发生负有主要责任。建议责令任丘市供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其留用察看一年处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
6、王铁仓，中共党员，石门桥镇供电所职工，负责维修收电费，以及配合任丘市公司其他业务工作。未正确履行职责，在2014年5月陪同邢冬杰对该造纸厂申请恢复用电条件进行现场核查时，未认真审核该造纸厂提供材料，同意为该造纸厂恢复用电，对事故发生负有主要责任。建议责令任丘市供电公司依据《国家电网公司员工奖惩规定》第12条第6项规定，给予其记大过处分，处理结果报沧州市安全监管局备案。
（三）建设给予党纪、政纪处分的责任人员。
1、刘东胜，中共党员，2010年11月至今任任丘市环保局局长。对本局工作人员教育、监督、管理不到位；未落实2011年12月任丘市人民政府《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》中要求环保局吊销企业《排污许可证》（临时）的工作要求；对违背事实出具《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》、签署同意供电意见和加盖单位公章的问题负有领导责任，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政降级处分。
2、李木章，中共党员，2009年至今任任丘市环保局副局长，分管管理科、污控科、总量科、监测站。2012年2月，违背事实同意出具《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，首先同意在该意见表上盖章，并协调工信、发改两部门在意见表上盖章，客观上为该造纸厂恢复供电、继续非法生产提供了便利，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
3、王忠亮，中共党员，2009年至今任任丘市环保局污染控制科科长。未正确履行职责， 2012年2月，违背事实出具《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，客观上为该造纸厂恢复供电、继续非法生产经营提供了便利，对事故发生负有直接领导责任。建议给予行政撤职处分。
4、马爱国，中共党员，2010年12月至今任石门桥工商分局局长。对本单位工作人员管理不到位，在2011年12月该造纸厂被政府强制断电后，未发现2014年5月份起该造纸厂再次无证非法生产的行为，对事故发生负有重要领导责任。建议给予党内警告处分。
5、孙章锁，中共党员，石门桥工商分局副分局长，分管石门桥镇。未正确履行职责，日常监管不力，在2011年12月该造纸厂被政府强制断电后，未发现2014年5月份起该造纸厂再次无证非法生产的行为，对事故发生负有主要领导责任。建议给予党内警告处分。
6、张金波，中共党员，2012年1月1日起任石门桥镇党委书记。组织领导全镇安全生产工作不力，组织开展“打非治违”工作领导不力，2013年12月18日违规授意安排工作人员为该造纸厂出具具备供电条件的证明材料，并向任丘市政府请示为该造纸厂恢复供电，对事故发生负有重要领导责任。建议给予党内严重警告处分。
7、田占祥，中共党员，2012年9月至今任石门桥镇政府镇长。作为镇安全生产工作第一责任人、镇“打非治违”专项行动领导小组组长，组织开展“打非治违”工作不力，对本辖区安全生产工作的领导和监督检查不力；对该造纸厂非法生产反弹情况失察，在工作中存在失职行为，对事故发生负有重要领导责任。建议给予行政降级处分。
8、郄小春，中共党员，2011年12月至今任石门桥镇副镇长，主要负责安全生产、环保、土地、经济等工作。作为石门桥镇“打非治违”专项行动领导小组副组长，对该造纸厂非法生产反弹情况未能及时发现和制止，对“打非治违”工作执行不力，工作存在失职问题，对事故发生负有主要领导责任。建议给予行政撤职处分。
9、于锡萍，中共党员，2009年至今任石门桥镇政府安监站站长。对该造纸厂安全检查不深入、不细致，在2014年6月带队到该造纸厂检查时，未能发现其已恢复供电继续非法生产的情况，在工作中存在失职行为，对事故发生负有直接领导责任。建议给予行政撤职处分。
（四）建议组织处理的责任人员。
1、王永超，中共党员，2011年6月至今任任丘市供电公司总经理，负责公司全面工作。对任丘市供电公司2011年12月份未严格落实任丘市政府要求电力部门对该造纸厂撤销用电户口和2014年5月份任丘市供电公司未严格核查为该造纸厂恢复供电的问题失察，对事故发生负有重要责任。建议对其诫勉谈话，并责成其向任丘市政府作出深刻检查。
2、杜文华，中共党员，2008年12月份至今任任丘市工信局局长。未认真履行职责，为该造纸厂恢复供电提供了便利，对事故发生负有重要领导责任。建议对其诫勉谈话，并责成其向任丘市人民政府作出深刻检查。
3、王志强，中共党员，2010年10月至今任任丘市发改局局长。对本局工作人员教育、监督、管理不到位；未认真履行职责，为该造纸厂恢复供电提供了便利，对事故发生负有重要领导责任。建议对其诫勉谈话，并责成其向任丘市人民政府作出深刻检查。
4、张锦增，中共党员，2008年8月至今任任丘市副市长，分管工信、环保、安全、电力等工作，分包石门桥镇工作。对分管的职能部门、分包的乡镇未正确履行职责的问题失察，对事故发生负有直接领导责任。建议责成其向沧州市人民政府、任丘市人民政府作出深刻检查，并由沧州市人民政府对其诫勉谈话。
（五）对事故责任单位的处理建议。
卢英雄非法造纸厂。安全生产管理制度严重缺失，未建立健全安全生产责任制，未编制安全管理制度和安全操作规程；未建立隐患排查治理制度，未制定生产安全事故应急预案，未组织过任何应急演练；未配备安全管理人员，负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对从业人员进行安全教育培训；未在厂区设置任何警示标识和安全标志。对事故发生负有责任。依据《安全生产事故报告和处理条例》第37条第2项之规定，建议由沧州市安全生产监督管理局对其处30万元罚款。任丘市政府对其依法取缔。
（六）建议责成任丘市人民政府向沧州市人民政府做出深刻书面检查。
（七）其它问题的处理建议。
在事故调查过程中，还发现以下问题：
1、石门桥镇前任镇长任职期间，对本辖区内长期存在非法生产经营行为失察，未能正确落实《国务院关于进一步加强企业安全生产的通知》（国发【2010】23号）、《河北省人民政府办公厅关于进一步严明安全生产责任的通知》（冀政办【2010】2号）关于打击处理非法生产经营行为的政策要求。
2、任丘市工商局于2008年、2010年、2011年3次前往该造纸厂检查并下达行政处罚文书，但执法不到位，未严格按照《无照经营查处取缔办法》（国务院第370令）第十四条、第九条规定，对无照生产经营行为依法予以取缔，查封、扣押设备、原材料，致使该造纸厂长期打而不死；任丘市工商局于2011年3月无原则出具“任丘市果园造纸厂建于1989年，位于石门桥镇崔庄村”的证明材料。
3、2007年7月、2009年9月任丘市国土局先后2次对卢英雄非法占地行为做出行政处罚，并对卢英雄未主动履行行政处罚决定所确定的拆除违法占地上的建筑物等义务，依法向任丘市人民法院申请强制执行，任丘市人民法院立案并裁定后未能及时执行。
4、石门桥镇政府、任丘市工信局存在违规向任丘市政府及上级工信部门申报该造纸厂淘汰落后产能争取财政奖励资金的问题。
5、任丘市环保局存在未对该造纸厂实际情况进行深入核查，为该造纸厂办理《排污许可证（临时）》并征收排污费问题。
对以上问题，建议由任丘市纪检、监察部门另案调查处理。
五、事故防范和整改措施
（一）严格落实安全生产监管主体责任。任丘市人民政府及各乡镇、各有关部门要深刻吸取本次事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。各级人民政府要落实属地管理职责，承担“打非治违”主体责任，强化日常巡查、排查和打击处理措施，确保及时发现和取缔非法生产经营行为；各相关部门要按照管理权限明确职责分工，层层落实责任，认真开展工作，确保“打非治违”取得实效。
（二）加大对非法生产经营行为的打击力度。任丘市人民政府及各乡镇、各有关部门要认真落实国家、省、市“打非治违”工作部署，加大执法检查频次、力度，在本辖区、本行业领域开展非法生产经营单位大摸排、大清理行动。各单位要按照工作分工各司其职、各负其责，也要相互沟通联系、加强联合执法，形成工作合力。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击、严肃处理，切实增强“打非治违”专项行动的针对性和有效性，做到不打折扣、不留死角、不走过场。
（三）采取有效整顿措施，防止非法生产行为反弹。任丘市人民政府及各乡镇、各有关部门要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚、严厉追责“四个一律”措施，确保整顿工作认识到位、责任到位、措施到位。对拒不执行关停拆除的企业，要采取措施，运用法律、行政、经济多种手段，强行清理取缔。要建立“打非治违”长效工作机制，坚持“反复打击、打击反复”原则，对非法违法生产经营行为要发现一起、整治一起，严防企业非法违法行为反弹，死灰复燃。
（四）加强对政府职能部门履职情况的督促检查。任丘市人民政府要进一步加强对下级政府以及各职能部门履行有关安全生产监管职责情况的监督检查，要进一步创新方式方法，采取明察暗访、随机抽查、突击夜查、交叉检查、回头复查、跟踪督导、年度考核等有效措施，不断提高各有关部门的履职能力，切实落实政府安全监管责任，杜绝各类生产安全事故的发生。