河南省济源市小浪底水库“6.22”特别重大沉船事故分析

　2004年6月22日19时54分，河南省济源市小浪底明珠岛旅游开发有限公司所属的“明珠岛二号”客船在黄河小浪底水库距济源张岭码头5.3公里处倾覆，后于20时35分左右沉入水底，船上65名游客、3名导游和1名船员全部落水,造成20人死亡，22人失踪。
　　
　　一．事故经过
　　
　　2004年6月22日,河南省开封市兴化精细化工厂129名职工到济源市旅游，由事先联系的明珠岛旅行社接待进行游览活动。
　　
　　按照日程安排，兴化精细化工厂全体人员于当日16时左右到达小浪底水库北岸的济源桐树岭码头。当时已在附近岸坡船首抵岸的“明珠岛二号”客船搭载65名开封市兴化精细化工厂职工和3名导游后，即向预定游览航线开航。留下的64名开封市兴化精细化工厂职工和2名导游于16时45分乘“明珠岛一号”客船也沿相同路线航行，该船上还有另外1名散客和1名导游乘坐。此时天气晴好，有微风。
　　
　　17时30分左右，“明珠岛二号”抵达预定航线的折返点，开始返航。
　　
　　18时左右，返航途中的“明珠岛二号”与后出发的“明珠岛一号”相遇，左舷会船驶过。
　　
　　19时30分，“明珠岛二号”驾驶员李小会接到管理人员刘东武电话，要他减速等待后面的“明珠岛一号”。李小会将船速减至最低（约5公里/时）航行。此时水面开始起风，风力约3-4级。
　　
　　19时52分左右，在距离桐树岭码头约7公里处，“明珠岛一号”追上“明珠岛二号”，从其右舷超过，两船游客互相招手示意。此时一片强对流云从东南方向刮来，水面降雨界限分明，两船驾驶员都要求游客进入船舱，关闭窗户。
　　
　　19时54分左右，风雨中的“明珠岛二号”为将船舶转向迎风方向，驾驶员李小会向右打舵15度左右，同时将两车加到全速。在这个操作过程中，船舶迅速左倾，向左倾覆，船上69人落水。此后，在短时间内有31人从舱内逃出，爬上颠覆后仍在漂浮的船底，呼救待援。
　　
　　20时14分左右，一条铁皮渔船赶到事故地点，救走17名落水人员。剩余14人并加1名后来漂起的人员仍在船底上等待救援。
　　
　　20时34分左右，颠覆的船体右侧翻转，15人再次落水。20时35分左右，“明珠岛二号”沉没。
　　
　　20时40分左右，多艘救助船舶到达，救起11名落水人员（其中1人已经死亡），另外4人失踪（后证实死亡）。
　　
　　二．事故调查情况
　　
　　1．这起事故是一起责任事故。当地在没有必要的气象保证条件下开展水上游览，并在有关部门规定“禁航”时期出航，是造成“明珠岛二号”翻沉事故的前提条件。
　　
　　2．事故直接原因：违规出航遇风造成船舶倾覆。
　　
　　3．事故管理原因有：
　　
　　（1）当地在不具备必要的安全保障条件下，开展了小浪底水上游览项目。因为没有航行气象情况通报体系保证，库区水面航行船舶不能及时了解天气变化情况，无法预先采取安全措施，防止发生事故。
　　
　　（2）当地旅游管理混乱，有关“禁航”的文件没能传达到直接开展活动的各旅行社。
　　
　　（3）当地交通航运管理混乱，政府行政执法职能和企业经营管理行为没有划清，造成在利益驱动下不能严格执法，“禁航”期间实际没有停止水上游览活动。
　　
　　（4）当地水上事故应急救援体系不健全，反映迟缓，行动不及时，致使事故死亡人员增多。