关于湘阴“2·11”客车坠江事故的批复
湖南省人民政府：
你省《关于湘阴“2·11”客车坠江事故调查处理情况的报告》(以下简称《报告》)(湘政[1998]16号)收悉。经商有关部门，现批复如下：
一、1998年2月11日，你省湘阴县境内发生一起客车在上渡船时坠入江中的特大事故，死亡31人，失踪32人。事故发生后，湖南省人民政府组织事故调查组，对事故进行了调查。这起事故的调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
二、同意《报告》对事故原因和性质的分析。驾驶员张建雄违章操作，临危处置不当，是这起事故的直接原因。杨林赛车队内部管理混乱，东亚渡口非法渡运，有关职能部门安全监督管理不到位是这起事故的重要原因。这是—起特大责任事故。
三、同意对事故有关责任人员的处理意见。请按干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定、按程序向党组织提出有关责任人员的党纪处分建议，向司法机关提出追究有关责任人员的刑事责任建议，公开宣布调查处理结果，并将落实情况报国家经贸委备案。
四、同意《报告》中提出的整改措施意见。请认真组织落实，加强交通安全管理，防止发生同类事故，确保客运安全。
国家经济贸易委员会
一九九八年十一月六日
湖南省人民政府关于湘阴“2·11”客车坠江事故调查处理情况的报告
(湘政[1998]16号)
国务院：
1998年2月11日凌晨0时30分左右，我省湘阴县境内发生一起客车上渡船时坠江的特大事故，死亡31人，失踪32人，客车直接经济损失2000余元。
事故发生后，省委副书记郑培民，省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长李贻衡，副省长郑茂清，省政府副秘书长谭仲池立即率领省公安；交通、劳动等部门负责人和工作人员赶赴事故现场，组织指挥抢救、善后处理及事故调查工作，明确要求有关地市、部门的领导要以高度重视、严密组织、通力协作、快速处理、保持稳定的原则，认真做好“2·11”事故的善后处理和调查工作。省政府成立了由郑茂清副省长任组长，省政府副秘书长邹育文任副组长，省劳动厅、交通厅、公安厅、监察厅、检察院、法院及岳阳市、娄底地区、湘阴县、新化县等部门和政府负责人组成的湘阴“2·11”事故省、地、县联合调查组。经过90多天周密细致的调查，目前事故原因已经查清，有关责任人员的处理意见已经省监察厅厅长办公会议研究和省政府常务会议同意。规格调查处理情况报告如下：
一、事故经过及善后处理工作情况
1998年2月10日上午9点，悬挂“湘K60514”号牌的“三湘牌”大客车，从新化县白溪镇华天酒店门口发出，驶往湘阴县杨林寨乡。该车核载45人，据发车时路单记载，有四人购票上车，加上未购票的19名小孩及2名驾驶员、1名售票员共111人。由随车驾驶员张人君(男，44岁，湘阴杨林寨人)和张建雄(男，30岁，湘阴杨林寨人，事故中已死亡)先后驾驶，首先由张人君驾驶。发车不久，因车内拥挤不堪和故障频繁等原因，中途有22人下车或转乘其他车辆，客车也因故障而多次进行维修。约晚8点多，车辆改由张建雄驾驶，于次日(2月11日)凌晨0时10分左右到达湘阴县西林乡东亚渡口南岸，比平时约晚点8个小时。此时车中仍有乘客89人。
到达渡口南岸后，张建雄将客车停在离江边约30米处的矶头与码头交接处，并打开车门，请乘客何先中帮忙在左后轮塞好三角木，然后熄火挂倒挡。10余名乘客下车走动、方便。张建雄不断按汽车喇叭示意停在对岸的渡船要求过江，部分旅客也不断呼叫，零时30分许，东亚渡口当班船员夏学安、谭文斌等5人将船开至南岸码头。张建雄将车发动，倒车让何先中拿出三角木，然后熄火，空挡下坡滑向渡船。船上负责指挥的船员谭文斌见客车快速向渡船冲来，连忙交叉挥动双手制止，并大叫“慢一点”，此时渡船尚未摆正，客车前部左侧险些撞上渡船起架杆。车上船后速度开始减慢，但仍继续向前滑行，张建雄和部分目击
者大喊“快塞三角木”，船员谭文斌边喊“来不得”，边塞三角木，已上渡船的乘客彭育湘等五六人在车前推阻，想控制车辆前移但未能凑效，客车一直前溜，撞落渡船前部的安全警戒横链；缓缓驶出甲板坠入资江中，彭亦被推入水中。
11日凌晨2时30分许，湘阴县政府办接到事故报告后，在家的县委、县政府主要领导立即赶赴现场，迅速成立了事故处理营救领导小组，由县委书记挂帅、县长牵头，组织公安、交通、交警、卫生、安办及有关乡镇500多名党政干部、干警及医务人员，出动车船100多辆(只)。动员当地群众1000多名，紧急开展现场救援。随后，省委、省政府及省直有关部门和岳阳市、娄底地区及新化县的负责人相继赶到现场，参与组织指挥抢救工作，成立了由郑茂清副省长任总指挥，谭仲池副秘书长任组长，岳阳、娄底及省市有关部门参加的事故处理领导小组。省交通厅立即从长沙、岳阳、益阳等地调来3个打捞船队，于12日凌晨4
时将事故客车打捞出水。当晚将26具遇难者遗体(随车出水23具，11日白天打捞3具)运往益阳市殡仪馆，组织遇难者家属辨认并火化。
为了寻找失踪人员，湘阴县又成立了8个打捞小组；由县政法委书记、副县长等县领导带队，组织县公安局、民政局、交通局、移民局及有关乡镇于部群众600多人，船只25条，从12日开始，在事故发生处至下游3公里长的水域昼夜巡查打捞，并对沿江100公里水域，进行了近1个月的搜寻。经多方努力，打捞并经遇难者家属认领的尸体3l具，经公安机关核实，有32人在此次事故中失踪(待法院宣告死亡)，另有26人未落水或从水中逃生。
鉴于这次事故死难者和失踪人员集中在新化、湘阴两地，大多属拓溪库区移民，处理稍有不当，极易造成不安定因素。领导小组采取“统一负责，相互配合，统一补偿标准，分散处理”的原则，县、乡、村分级负责，责任到人。湘阴、新化两县分别抽调200余人下到各村组；深入到死者和失踪者亲属家中，做好思想疏导和安抚工作，按省政府确定的补偿标准，采取县、乡贷款、借款等办法，确保了补偿费和安葬费按标准发放到位。对失踪人员由两县公安局逐人反复核实，按照法定程序进行认定；对集体上访事件，两县政府及有关乡镇积极配合省有关部门较好地做好了上访人员的工作，确保了两地社会稳定。
二、事故车队及渡口的基本情况
1、事故车辆所在的杨林寨车队基本情况。该车队是湘阴县杨林寨乡和新化县白溪镇67个村民入股合伙经营的民营组织。1997年7月20日，由新化县白溪镇供销社下岗职工罗业勤总承包，17名股东(新化县5名、湘阴县12名)参与承包经营，因罗业勤家住新化县白溪镇，对杨林寨车队管理不方便，便聘其岳父刘跃(原湘阴县杨林寨乡乡政府退休干部)代为管理，聘股东张人君(出事车驾驶员之一)为机务队长对客车进行机务管理。车队虽制定了有关管理制度，但管理相当混乱。出事前该车队共有5台发动机、4台“三湘牌”客车、3副牌照，客车的号牌、发动机根据车辆运营、维修保养的情况经常互换使用。
经鉴定，出事客车系挪用“湘K60514”号牌，其自身号牌为“湘F70071”。该车于1989年7月购进，1996、1997两年内基本上停在车库内，未进行年检，牌照也被挪用在其他运营车辆上。1997年6月，车队用一台1994年购进的新车挂“湘F70071”牌照，通过了岳阳市交警支队在湘阴县交警大队组织的1997年年检。1998年客运期间，由于跑新化线路的湘K60514车出了故障，一时难以修复，刘跃就安排人员抢修长期停开的事故车。2月6日修理完毕后，于次日便挪用湘K60514牌照及其行驶证投入春运。随车驾驶员张建维及售票员张辉义也未办理春运准驾证和售票员证。
2、车辆出事的东亚渡口基本情况。该东亚渡口位于湘阴县西林乡资江西林港下游约4公里处，南岸码头地处西林乡东亚村，北岸码头地处南湖洲镇南边村，故又有“东南渡口”之称。该渡口原两岸分别是经营砂石的简易码头，1996年12月，以东亚村村民夏学安、南边村村民沈迪安为首先后邀集两村各5户村民(其中有党员谭育云、周运满)商议入股集资筹建汽车渡口。筹建过程中，经东亚村村委会主任夏学龙(夏学安之兄)出面做工作，湘资烷水管总会副主任陈伟平同意修建汽渡码头，1996年12月30日，水管总会水政股股长王成坤向夏学安颁发了水管总会自制的《经营许可证》，经营项目为“汽渡”，加盖了“湘阴县新泉区防汛抗旱指挥分部”和“湘阴县公安局新泉水利执勤室”公章，并收取了2000元的堤防养护费和100元办证工本费。(事故发生后，1998年2月14日，陈伟平、王成坤找到股东刘少庭补签了所谓扩建码头协议书，落款日期1996年12月30日。)
1997年3月，南北两岸码头基本完工，5月开始试渡，7月下旬正式渡运。至1998年2月11日事故发生。县政府及其主管部门均未批准设置该渡口。拖轮和板划所有轮驾工作均由夏学安、沈迪安等10名未经专业培训，未接受任何安全教育，无任何证照的股东担任，每天分两班渡运。拖轮和板划经湖南省船舶检验局湘阴船检所鉴定为“不适航船舶”。
在该渡口码头修建和运营过程中，湘阴县港监所会同县安委办、交通局4次到现场制止，先后于1997年3月11日、6月17日、9月19日分别下发了《违章通知书》和《港监行政处罚决定书》，责令立即停渡，但夏学安等人仍我行我素，进行非法营运，9月15日，南湖洲镇政府也发文对该渡口做出必须停渡和撤渡的决定。县港监所在多次制止未果的情况下，于10月13日依法提请湘阴县人民法院强制执行，10月15日县法院作出裁定，并于10月21日同县港监所等部门一道，向夏学安等人现场下达《执行通知书》，限夏等人在3日内自行停渡，否则强制执行，但夏等人拒不执行法院裁定，继续非法渡运。1997年12月27日，县港监所再一次签发了《船舶违章通知书》，要求立即停渡，但还是没有任何结果。
三、事故原因分析
经过周密细致地调查取证，参加事故调查的有关专业技术人员及调查组成员一致认定，导致“2·11”事故直接原因是：
1、驾驶员张建雄违章操作；临危处置不当，是导致此次事故的直接原因之一。汽车上渡时，张建雄在车辆制动系统未达到安全气压的情况下，违反操作规程，空挡熄火滑行上渡，在脚踏制动失效时，没有使用手制动，临危惊慌失措，酿成大祸。
2、白溪镇始发站售票员刘美华，违反始发站严禁超载的规定，发售车票89张，致使车辆严重超载，是导致此次事故伤亡扩大的直接原因之二。
3、随车驾乘人员及渡船当班人员违反汽车上渡时，乘客应下车上渡的规定，致使乘客随车上渡，是导致此次事故伤亡扩大的直接原因之三。
通过调查发现，“2·11”事故除以上直接原因外，杨林寨车队内部管理混乱，东亚渡口非法渡运，有关职能部门安全监督管理不到位，也是引发此次事故的重要原因：
1、杨林寨车队管理混乱。车队安全意识淡薄，利欲熏心，车辆维修和保养没有摆上议事日程，车辆证牌移甲作乙，根据需要随时互换以逃避检查，春运前为追求经济效益，置公安交警部门的通知于不顾，不送出事车辆参加检验，驾驶员、售票员不参加学习，致使车辆超负荷运行，严重失保失修。
2、东亚渡口的经营者们擅自非法私设汽车渡口，吸引客运车辆过渡。渡船未经检验发证，船员无证上岗，渡口、渡船安全设施不齐全，无灯光、无救援设备。在有关部门多次到现场制止的情况下，仍不听劝阻，强行摆渡。
3、公安交警部门对杨林寨车队监管不力。岳阳市交警支队在湘阴县交警大队组织的1997年年检中，没有检验杨林寨车队送检车辆的发动机和车架号码，致使该车队挪用车牌证照未被发现；1998年害运期间，杨林寨派出所与杨林寨车队虽然签定了安全责任状，但没有派人到车队进行安全检查监督；新化县白溪镇派出所对杨林寨车队在该镇的始发点，车辆严重超载的问题虽提出过口头批评，但没有采取有力措施制止。
4、湘资烷水管总会越权批准夏学安等人扩建汽渡码头。
5、湘阴县法院、港监部门对非法渡口制止取缔工作不到位。湘阴县航监所在多次对东亚渡口下达《违章通知书》无效的情况下，向县法院提出强制执行申请，县法院行政庭也依法作出了裁决，并现场执行，但行政庭未在限期内强制执行，此后没有再过问此事，也未向任何领导报告。1997年12月27日航监所进行水上春运前安全检查时，发现东亚渡口仍在渡运；再一次下达了《违章通知书》，但未向县法院通报，也未向县政府领导报告，请示解决办法。
6、政府疏于管理，安全工作措施不力。湘阴县政府没有认真贯彻落实1997年7月11日岳阳市政府召开的全市乡镇船舶安全管理工作会议精神，也没有采取有力措施对非法渡口进行清理取缔。结果全县非法渡口由1997年5月的20处增加到12月的33处。1997年12月中旬县政府换届后，在春运安全工作中，也没有采取针对性措施，对一些重大事故隐患进行整改。西林乡政府对东亚渡口没有进行清理整顿；南湖洲虽然作了一些工作，但收效不大。
四、事故责任划分及处理意见
1、“2·11”事故的直接责任人除肇事司机张建雄在事故中死亡外，司法机关已对当班司机张人君，车队业主罗业勤、刘跃，新化县白溪镇发车点售票员刘美华(在逃)，东亚渡口牵头人夏学安、沈迪安实行逮捕，将依法追究他们的刑事责任。
2、谭育云，中共党员，南湖洲镇南边村村民，法律意识淡薄，参资入股非法渡运，特别是当有关部门和法院裁定东亚渡口为非法渡口后，仍不带头停航撤渡，造成严重后果，给予其开除党籍的处分。
3、周运满，中共党员，南湖洲镇南边村村民，法律意识淡薄，参资入股非法渡运，特别是当有关部门和法院裁定东亚渡口为非法渡口后，仍不带头撤渡，造成严重后果，给予其开除党籍的处分。
4、刘跃，中共党员，退休干部(正科级)，受聘管理车队在杨林寨的事务，放松对车队安全管理，明知事故车辆未经检验仍安排其投入客运，造成严重后果，司法机关已将其逮捕，依法追究其刑事责任，待追究法律责任后再作出相应的纪律处分。
5、陈伟平，中共党员，湘资烷水管总合副主任，越权同意井批准夏学安等人扩建汽渡码头，玩忽职守；事故发生后，又伪造“协议”，欺骗组织，检察机关以滥用职权罪已对其立案侦查，待追究法律责任后再作出相应的纪律处分。
6、王成坤，中共党员，湘资烷水管理总会水政股股长，根据陈伟平的安排越权为东亚渡口签发汽渡经营许可证，玩忽职守；事故发生后，又伙同陈伪造“协议”，检察机关以滥用职权罪已对其立案侦查，待追究法律责任后，再作出相应的纪律处分。
7、周志安，中共党员，湘阴县人民法院行政庭庭长，1997年10月21日对东亚渡口下达了取缔《行政裁定书》后，没有认真履行职责，依法执行不到位，执法不严，造成严重后果，检察机关以玩忽职守罪已对其立案侦查，待追究法律责任后，再作出相应的纪律处分。
8、傅介雄，中共党员，湘阴县港航监督所所长，l997年12月底知道东亚渡口仍在渡运的情况后，既未向县法院通报此情况，也末向县政府报告，请示解决办法，给予其行政记过处分。
9、刘建球，中共党员，原西林乡乡长，1997年12月任西林乡党委书记，是全乡安全工作第一责任人，未履行乡镇船舶乡镇管的职责，对夏学安等人设置东亚渡口的情况，未对其进行清理整顿，给予其党内警告处分。
10、王泽民，中共党员，湘阴县公安局扬林寨派出所所长，春运期间派出所对杨林寨车队安全教育不够，监督检查不力，对事故车辆未办春运“三证”投入春运的情况失察，王对此负有主要领导责任，给予其行政记大过处分。
11、李克强，中共党员，湘阴县公安局副局长兼县交警大队队长，负责交警大队全面工作，县交警大队对杨林赛车队1994年12月购进一台新客车直至1998年3月未入户的情况以及该车长期挪用“湘F7007l”牌照及其行驶证的情况失察，李对此负有主要领导责任，给予其行政记大过处分。
12、蒋湘畴，中共党员，湘阴县政府安全力公室主任，作为全县安全工作职能部门负责人，1998年春运期间收到县航监所给县政府关于全县春运水上安全检查情况的报告、关于全县私设渡口的通报以及岳阳市交委《关于对湘阴县乡镇船舶、渡口进行安全整顿的函》后，没有及时报告县政府领导采取措施，化解隐患，严重失职，给予其行政记大过处分。
13、李仁洲，中共党员，县长助理，1997年7月11日参加岳阳市召开的全市乡镇船舶安全工作会议后，没有向县政府领导汇报，贯彻落实不力，严重失职，给予其行政记大过处分。
14、王天明，中共党员，岳阳市交警支队车辆管理所副所长，在1997年车辆年检中，负责湘阴县车辆年检工作，对工作人员教育管理不严，特别是对初检员检验“湘F70071”牌照车辆时，未对发动机号码、车架号码进行检验的行为失察，审查不严，以致没有及时发现杨林寨车队车辆之间挪用牌照的严重违规行为，严重失职，给予其行政降级处分。
15、张实纲，中共党员，新化县白溪镇政府副镇长，分管安全工作，对白溪镇客运车辆管理混乱及严重超载的情况失察，严重失职，给予其行政记过处分。
16、伍玉肖，中共党员，新化县公安局白溪镇派出所副科级侦查员，负责维护车站交通秩序，检查机动车的违章行为，曾发现“湘K60514”车辆严重超载的问题，制止处罚不力；对1998年2月10日事故车严重超载的情况失察，给予其行政警告处分。
17、李克威，中共党员，湘阴县人民政府副县长，1997年12月17日分管交通安全等工作，并任1998年全县春运领导小组组长，是全县交通安全和1998年春运安全的主要责任人，在布置1998年春运工作时，调查研究不深入，对东亚渡口及杨林寨车队存在事故隐患失察，对“2·11”事故负有主要领导责任，给予其行政记过处分。
18、许维，中共党员，湘阴县委常委、县人民政府副县长，1996年11月至1997年12月分管交通工作，是此期间全县交通安全的主要责任人，对全县水上安全及非法渡口清理整领不力，结果全县非法渡口由1997年5月的20处上升到12月的33处，特别是I997年8月29日，当有关部门向他汇报了夏学安等人非法设置东亚渡口以及处理中遇到困难的情况后，虽对取缔工作作了布置，但未抓落实，对东亚渡口的长期存在负有主要领导责任，给予其行政记过处分。
19、冯子敬，中共党员，湘阴县人大常委会主任，1996年3月至1997年12月任湘阴县人民政府县长；是此期间全县安全工作第一责任人，安全意识不强，特别是1997年7月11日安排县长助理李仁洲参加全市乡镇船舶安全管理工作会议后，既未过问会议精神，也未督促分管副县长许维认真贯彻落实这次会议精神，全县非法渡口清理整顿措施不力，结果全县非法渡口由1997年5月的20处上升到12月的33处，冯对东亚渡口的长期存在负有重要领导责任，给予其党内警告处分。
20、岳阳市政府和湘阴县政府应认真吸取“2·11”事故的惨痛教训，向省委、省政府写出深刻检查。湘阴县人民政府县长杨太平，是全县安全工作第一责任人，对“2·11”事故负有不可推卸的责任；岳阳市人民政府副市长刘力群，分管交通工作，对“2·11”事故也负有一定领导责任。鉴于杨太平同志是1997年12月县政府换届时从岳阳市塞商局调任湘阴县任县长的，在客运期间他多次在各种会议上强调安全工作，本人已向组织写出深刻捡查；刘力群同志是I998年1月上旬市政府换届时新当选的副市长，春运期间，他长时间到车站码头和107国道组织指挥疏导交通，分流乘客，做了大量工作，本人已向组织写出深刻检查。对上述两同志不再追究纪律责任。
五、整改措施
“2·11”事故是我省春运期间发生的一起特大交通事故，给国家和人民生命财产造成了重大损失，给死难者家属带来了极大的痛苦，给社会稳定带来了不安定因素。事故的发生虽属张建雄违章所致，但也暴露出交通安全管理工作中存在不少问题和漏洞，其教训极为深刻。
为了吸取“2·11”事故惨痛教训，切实加强交通安全工作，预防和遏制重、特大事故的发生，确保人民生命财产安全和社会的稳定，在近年来不断加强交通安全工作，全面开展交通安全治理的基础上，省委、省政府要求各级各部门继续认真做好以下整改工作：
(一)进一步提高认识，切实加强对安全生产工作的领导。各级各部门各单位一定要提高对安全生产工作的认识，务必把搞好安全生产作为发展经济、稳定大局的一项重要工作纳入议事日程；各级党政领导都要本着对党和人民高度负责的精神，牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，切实加强对安全生产工作的领导，经常调查、分析研究安全防范工作，努力抓好安全生产管理和各项法律、法规、制度及措施的落实，认真解决安全生产中出现的问题。
(二)认真吸取教训，全面落实安全生产责任制，各级各部门各单位要严格按照《国务院办公厅转发劳动部关于认真落实安全生产责任制意见的通知》(国办发[1997]36号)、《湖南省人民政府关于进一步加强安全生产工作的通知》(湘政发[1973]36号)的要求，全面实行安全生产领导责任制和严格的目标管理，使各级领导特别是行政首长和企业法定代表人真正负起对安全生产的领导责任。各级安全生产监督部门要进一步加强对各级安全生产领导责任制的监督和考核。各级综合管理生产的部门和行业主管部门，在管生产的同时必须加强对所属企业安全生产工作的指导和监督、督促和帮助企业建立健全安全生产的激励和制约机制；各企事业单位要采取措施，努力克服安全生产中的薄弱环节和解决生产过程中出现的问题，确保安全生产。
(三)加强对重、特大事故隐患的整改力度，最大限度地减少重特大伤亡的发生。各地区各部门要认真分析本地区、本部门安全生产形势，明确工作重点，有针对性地开展经常性的安全生产监督检查。对不符合安全生产要求的乡镇企业、个体私营企业、三资企业，特别是乡镇企业、小煤窑、加油站、气体充装站、易燃易爆和文化娱乐场所等，该停业整顿的要停业整顿，该吊销执照的要坚决吊销执照，该关闭的要坚决关闭，决不姑息迁就，形成安全工作真抓实管，严抓严管的局面。
(四)切实做好交通运输安全工作。一是各级交通管理部门和公安交警部门要密切配合，通力协作，认真研究市场经济环境下客运车辆的安全措施，恢复和完善交通安全委员会，建立健全和落实各项制度，增强企业和私人车主的安全自我约束能力，加强对车辆、站点的现场监督检查和对司乘人员及安全管理人员的安全教育；二是各级交通部门要协助各级政府全面落实乡镇船舶的安全管理责任，充分发挥港航监督机关对水上交通安全实施监督管理和交通主管部门实施行业管理的职能作用，县、乡两级政府要切实履行对乡镇船舶的直接管理责任，严禁非法设渡，坚决取缔“三无船舶”，确保水上交通安全。同时，公安交警部门要改革勤务制度，加强路面控制和对客运车辆管理，严禁无证、无照超载超速违章运行和疲劳驾驶，严禁将要报废的车辆转卖给农村；要合理安排警力，加强道路巡逻，确保国、省道昼夜有民警巡逻执勤，严禁病、险车和违章车上路行驶，及时从严查处交通违章和交通事故。
五、大力开展交通安全宣传教育活动。要以“2·11”事故为反面教材，以全省交通秩序整顿为契机，广泛利用各种新闻宣传媒介开展交通安全宣传话动，提高广大交通参与者的交通安全意识和道守交通法规的自觉性。
以上报告如有不妥，请指示。
湖南省人民政府
一九九八年六月八日
你省《关于湘阴“2·11”客车坠江事故调查处理情况的报告》(以下简称《报告》)(湘政[1998]16号)收悉。经商有关部门，现批复如下：
一、1998年2月11日，你省湘阴县境内发生一起客车在上渡船时坠入江中的特大事故，死亡31人，失踪32人。事故发生后，湖南省人民政府组织事故调查组，对事故进行了调查。这起事故的调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
二、同意《报告》对事故原因和性质的分析。驾驶员张建雄违章操作，临危处置不当，是这起事故的直接原因。杨林赛车队内部管理混乱，东亚渡口非法渡运，有关职能部门安全监督管理不到位是这起事故的重要原因。这是—起特大责任事故。
三、同意对事故有关责任人员的处理意见。请按干部管理权限落实有关责任人员的行政处分决定、按程序向党组织提出有关责任人员的党纪处分建议，向司法机关提出追究有关责任人员的刑事责任建议，公开宣布调查处理结果，并将落实情况报国家经贸委备案。
四、同意《报告》中提出的整改措施意见。请认真组织落实，加强交通安全管理，防止发生同类事故，确保客运安全。
国家经济贸易委员会
一九九八年十一月六日
湖南省人民政府关于湘阴“2·11”客车坠江事故调查处理情况的报告
(湘政[1998]16号)
国务院：
1998年2月11日凌晨0时30分左右，我省湘阴县境内发生一起客车上渡船时坠江的特大事故，死亡31人，失踪32人，客车直接经济损失2000余元。
事故发生后，省委副书记郑培民，省委常委、省政法委书记、省公安厅厅长李贻衡，副省长郑茂清，省政府副秘书长谭仲池立即率领省公安；交通、劳动等部门负责人和工作人员赶赴事故现场，组织指挥抢救、善后处理及事故调查工作，明确要求有关地市、部门的领导要以高度重视、严密组织、通力协作、快速处理、保持稳定的原则，认真做好“2·11”事故的善后处理和调查工作。省政府成立了由郑茂清副省长任组长，省政府副秘书长邹育文任副组长，省劳动厅、交通厅、公安厅、监察厅、检察院、法院及岳阳市、娄底地区、湘阴县、新化县等部门和政府负责人组成的湘阴“2·11”事故省、地、县联合调查组。经过90多天周密细致的调查，目前事故原因已经查清，有关责任人员的处理意见已经省监察厅厅长办公会议研究和省政府常务会议同意。规格调查处理情况报告如下：
一、事故经过及善后处理工作情况
1998年2月10日上午9点，悬挂“湘K60514”号牌的“三湘牌”大客车，从新化县白溪镇华天酒店门口发出，驶往湘阴县杨林寨乡。该车核载45人，据发车时路单记载，有四人购票上车，加上未购票的19名小孩及2名驾驶员、1名售票员共111人。由随车驾驶员张人君(男，44岁，湘阴杨林寨人)和张建雄(男，30岁，湘阴杨林寨人，事故中已死亡)先后驾驶，首先由张人君驾驶。发车不久，因车内拥挤不堪和故障频繁等原因，中途有22人下车或转乘其他车辆，客车也因故障而多次进行维修。约晚8点多，车辆改由张建雄驾驶，于次日(2月11日)凌晨0时10分左右到达湘阴县西林乡东亚渡口南岸，比平时约晚点8个小时。此时车中仍有乘客89人。
到达渡口南岸后，张建雄将客车停在离江边约30米处的矶头与码头交接处，并打开车门，请乘客何先中帮忙在左后轮塞好三角木，然后熄火挂倒挡。10余名乘客下车走动、方便。张建雄不断按汽车喇叭示意停在对岸的渡船要求过江，部分旅客也不断呼叫，零时30分许，东亚渡口当班船员夏学安、谭文斌等5人将船开至南岸码头。张建雄将车发动，倒车让何先中拿出三角木，然后熄火，空挡下坡滑向渡船。船上负责指挥的船员谭文斌见客车快速向渡船冲来，连忙交叉挥动双手制止，并大叫“慢一点”，此时渡船尚未摆正，客车前部左侧险些撞上渡船起架杆。车上船后速度开始减慢，但仍继续向前滑行，张建雄和部分目击
者大喊“快塞三角木”，船员谭文斌边喊“来不得”，边塞三角木，已上渡船的乘客彭育湘等五六人在车前推阻，想控制车辆前移但未能凑效，客车一直前溜，撞落渡船前部的安全警戒横链；缓缓驶出甲板坠入资江中，彭亦被推入水中。
11日凌晨2时30分许，湘阴县政府办接到事故报告后，在家的县委、县政府主要领导立即赶赴现场，迅速成立了事故处理营救领导小组，由县委书记挂帅、县长牵头，组织公安、交通、交警、卫生、安办及有关乡镇500多名党政干部、干警及医务人员，出动车船100多辆(只)。动员当地群众1000多名，紧急开展现场救援。随后，省委、省政府及省直有关部门和岳阳市、娄底地区及新化县的负责人相继赶到现场，参与组织指挥抢救工作，成立了由郑茂清副省长任总指挥，谭仲池副秘书长任组长，岳阳、娄底及省市有关部门参加的事故处理领导小组。省交通厅立即从长沙、岳阳、益阳等地调来3个打捞船队，于12日凌晨4
时将事故客车打捞出水。当晚将26具遇难者遗体(随车出水23具，11日白天打捞3具)运往益阳市殡仪馆，组织遇难者家属辨认并火化。
为了寻找失踪人员，湘阴县又成立了8个打捞小组；由县政法委书记、副县长等县领导带队，组织县公安局、民政局、交通局、移民局及有关乡镇于部群众600多人，船只25条，从12日开始，在事故发生处至下游3公里长的水域昼夜巡查打捞，并对沿江100公里水域，进行了近1个月的搜寻。经多方努力，打捞并经遇难者家属认领的尸体3l具，经公安机关核实，有32人在此次事故中失踪(待法院宣告死亡)，另有26人未落水或从水中逃生。
鉴于这次事故死难者和失踪人员集中在新化、湘阴两地，大多属拓溪库区移民，处理稍有不当，极易造成不安定因素。领导小组采取“统一负责，相互配合，统一补偿标准，分散处理”的原则，县、乡、村分级负责，责任到人。湘阴、新化两县分别抽调200余人下到各村组；深入到死者和失踪者亲属家中，做好思想疏导和安抚工作，按省政府确定的补偿标准，采取县、乡贷款、借款等办法，确保了补偿费和安葬费按标准发放到位。对失踪人员由两县公安局逐人反复核实，按照法定程序进行认定；对集体上访事件，两县政府及有关乡镇积极配合省有关部门较好地做好了上访人员的工作，确保了两地社会稳定。
二、事故车队及渡口的基本情况
1、事故车辆所在的杨林寨车队基本情况。该车队是湘阴县杨林寨乡和新化县白溪镇67个村民入股合伙经营的民营组织。1997年7月20日，由新化县白溪镇供销社下岗职工罗业勤总承包，17名股东(新化县5名、湘阴县12名)参与承包经营，因罗业勤家住新化县白溪镇，对杨林寨车队管理不方便，便聘其岳父刘跃(原湘阴县杨林寨乡乡政府退休干部)代为管理，聘股东张人君(出事车驾驶员之一)为机务队长对客车进行机务管理。车队虽制定了有关管理制度，但管理相当混乱。出事前该车队共有5台发动机、4台“三湘牌”客车、3副牌照，客车的号牌、发动机根据车辆运营、维修保养的情况经常互换使用。
经鉴定，出事客车系挪用“湘K60514”号牌，其自身号牌为“湘F70071”。该车于1989年7月购进，1996、1997两年内基本上停在车库内，未进行年检，牌照也被挪用在其他运营车辆上。1997年6月，车队用一台1994年购进的新车挂“湘F70071”牌照，通过了岳阳市交警支队在湘阴县交警大队组织的1997年年检。1998年客运期间，由于跑新化线路的湘K60514车出了故障，一时难以修复，刘跃就安排人员抢修长期停开的事故车。2月6日修理完毕后，于次日便挪用湘K60514牌照及其行驶证投入春运。随车驾驶员张建维及售票员张辉义也未办理春运准驾证和售票员证。
2、车辆出事的东亚渡口基本情况。该东亚渡口位于湘阴县西林乡资江西林港下游约4公里处，南岸码头地处西林乡东亚村，北岸码头地处南湖洲镇南边村，故又有“东南渡口”之称。该渡口原两岸分别是经营砂石的简易码头，1996年12月，以东亚村村民夏学安、南边村村民沈迪安为首先后邀集两村各5户村民(其中有党员谭育云、周运满)商议入股集资筹建汽车渡口。筹建过程中，经东亚村村委会主任夏学龙(夏学安之兄)出面做工作，湘资烷水管总会副主任陈伟平同意修建汽渡码头，1996年12月30日，水管总会水政股股长王成坤向夏学安颁发了水管总会自制的《经营许可证》，经营项目为“汽渡”，加盖了“湘阴县新泉区防汛抗旱指挥分部”和“湘阴县公安局新泉水利执勤室”公章，并收取了2000元的堤防养护费和100元办证工本费。(事故发生后，1998年2月14日，陈伟平、王成坤找到股东刘少庭补签了所谓扩建码头协议书，落款日期1996年12月30日。)
1997年3月，南北两岸码头基本完工，5月开始试渡，7月下旬正式渡运。至1998年2月11日事故发生。县政府及其主管部门均未批准设置该渡口。拖轮和板划所有轮驾工作均由夏学安、沈迪安等10名未经专业培训，未接受任何安全教育，无任何证照的股东担任，每天分两班渡运。拖轮和板划经湖南省船舶检验局湘阴船检所鉴定为“不适航船舶”。
在该渡口码头修建和运营过程中，湘阴县港监所会同县安委办、交通局4次到现场制止，先后于1997年3月11日、6月17日、9月19日分别下发了《违章通知书》和《港监行政处罚决定书》，责令立即停渡，但夏学安等人仍我行我素，进行非法营运，9月15日，南湖洲镇政府也发文对该渡口做出必须停渡和撤渡的决定。县港监所在多次制止未果的情况下，于10月13日依法提请湘阴县人民法院强制执行，10月15日县法院作出裁定，并于10月21日同县港监所等部门一道，向夏学安等人现场下达《执行通知书》，限夏等人在3日内自行停渡，否则强制执行，但夏等人拒不执行法院裁定，继续非法渡运。1997年12月27日，县港监所再一次签发了《船舶违章通知书》，要求立即停渡，但还是没有任何结果。
三、事故原因分析
经过周密细致地调查取证，参加事故调查的有关专业技术人员及调查组成员一致认定，导致“2·11”事故直接原因是：
1、驾驶员张建雄违章操作；临危处置不当，是导致此次事故的直接原因之一。汽车上渡时，张建雄在车辆制动系统未达到安全气压的情况下，违反操作规程，空挡熄火滑行上渡，在脚踏制动失效时，没有使用手制动，临危惊慌失措，酿成大祸。
2、白溪镇始发站售票员刘美华，违反始发站严禁超载的规定，发售车票89张，致使车辆严重超载，是导致此次事故伤亡扩大的直接原因之二。
3、随车驾乘人员及渡船当班人员违反汽车上渡时，乘客应下车上渡的规定，致使乘客随车上渡，是导致此次事故伤亡扩大的直接原因之三。
通过调查发现，“2·11”事故除以上直接原因外，杨林寨车队内部管理混乱，东亚渡口非法渡运，有关职能部门安全监督管理不到位，也是引发此次事故的重要原因：
1、杨林寨车队管理混乱。车队安全意识淡薄，利欲熏心，车辆维修和保养没有摆上议事日程，车辆证牌移甲作乙，根据需要随时互换以逃避检查，春运前为追求经济效益，置公安交警部门的通知于不顾，不送出事车辆参加检验，驾驶员、售票员不参加学习，致使车辆超负荷运行，严重失保失修。
2、东亚渡口的经营者们擅自非法私设汽车渡口，吸引客运车辆过渡。渡船未经检验发证，船员无证上岗，渡口、渡船安全设施不齐全，无灯光、无救援设备。在有关部门多次到现场制止的情况下，仍不听劝阻，强行摆渡。
3、公安交警部门对杨林寨车队监管不力。岳阳市交警支队在湘阴县交警大队组织的1997年年检中，没有检验杨林寨车队送检车辆的发动机和车架号码，致使该车队挪用车牌证照未被发现；1998年害运期间，杨林寨派出所与杨林寨车队虽然签定了安全责任状，但没有派人到车队进行安全检查监督；新化县白溪镇派出所对杨林寨车队在该镇的始发点，车辆严重超载的问题虽提出过口头批评，但没有采取有力措施制止。
4、湘资烷水管总会越权批准夏学安等人扩建汽渡码头。
5、湘阴县法院、港监部门对非法渡口制止取缔工作不到位。湘阴县航监所在多次对东亚渡口下达《违章通知书》无效的情况下，向县法院提出强制执行申请，县法院行政庭也依法作出了裁决，并现场执行，但行政庭未在限期内强制执行，此后没有再过问此事，也未向任何领导报告。1997年12月27日航监所进行水上春运前安全检查时，发现东亚渡口仍在渡运；再一次下达了《违章通知书》，但未向县法院通报，也未向县政府领导报告，请示解决办法。
6、政府疏于管理，安全工作措施不力。湘阴县政府没有认真贯彻落实1997年7月11日岳阳市政府召开的全市乡镇船舶安全管理工作会议精神，也没有采取有力措施对非法渡口进行清理取缔。结果全县非法渡口由1997年5月的20处增加到12月的33处。1997年12月中旬县政府换届后，在春运安全工作中，也没有采取针对性措施，对一些重大事故隐患进行整改。西林乡政府对东亚渡口没有进行清理整顿；南湖洲虽然作了一些工作，但收效不大。
四、事故责任划分及处理意见
1、“2·11”事故的直接责任人除肇事司机张建雄在事故中死亡外，司法机关已对当班司机张人君，车队业主罗业勤、刘跃，新化县白溪镇发车点售票员刘美华(在逃)，东亚渡口牵头人夏学安、沈迪安实行逮捕，将依法追究他们的刑事责任。
2、谭育云，中共党员，南湖洲镇南边村村民，法律意识淡薄，参资入股非法渡运，特别是当有关部门和法院裁定东亚渡口为非法渡口后，仍不带头停航撤渡，造成严重后果，给予其开除党籍的处分。
3、周运满，中共党员，南湖洲镇南边村村民，法律意识淡薄，参资入股非法渡运，特别是当有关部门和法院裁定东亚渡口为非法渡口后，仍不带头撤渡，造成严重后果，给予其开除党籍的处分。
4、刘跃，中共党员，退休干部(正科级)，受聘管理车队在杨林寨的事务，放松对车队安全管理，明知事故车辆未经检验仍安排其投入客运，造成严重后果，司法机关已将其逮捕，依法追究其刑事责任，待追究法律责任后再作出相应的纪律处分。
5、陈伟平，中共党员，湘资烷水管总合副主任，越权同意井批准夏学安等人扩建汽渡码头，玩忽职守；事故发生后，又伪造“协议”，欺骗组织，检察机关以滥用职权罪已对其立案侦查，待追究法律责任后再作出相应的纪律处分。
6、王成坤，中共党员，湘资烷水管理总会水政股股长，根据陈伟平的安排越权为东亚渡口签发汽渡经营许可证，玩忽职守；事故发生后，又伙同陈伪造“协议”，检察机关以滥用职权罪已对其立案侦查，待追究法律责任后，再作出相应的纪律处分。
7、周志安，中共党员，湘阴县人民法院行政庭庭长，1997年10月21日对东亚渡口下达了取缔《行政裁定书》后，没有认真履行职责，依法执行不到位，执法不严，造成严重后果，检察机关以玩忽职守罪已对其立案侦查，待追究法律责任后，再作出相应的纪律处分。
8、傅介雄，中共党员，湘阴县港航监督所所长，l997年12月底知道东亚渡口仍在渡运的情况后，既未向县法院通报此情况，也末向县政府报告，请示解决办法，给予其行政记过处分。
9、刘建球，中共党员，原西林乡乡长，1997年12月任西林乡党委书记，是全乡安全工作第一责任人，未履行乡镇船舶乡镇管的职责，对夏学安等人设置东亚渡口的情况，未对其进行清理整顿，给予其党内警告处分。
10、王泽民，中共党员，湘阴县公安局扬林寨派出所所长，春运期间派出所对杨林寨车队安全教育不够，监督检查不力，对事故车辆未办春运“三证”投入春运的情况失察，王对此负有主要领导责任，给予其行政记大过处分。
11、李克强，中共党员，湘阴县公安局副局长兼县交警大队队长，负责交警大队全面工作，县交警大队对杨林赛车队1994年12月购进一台新客车直至1998年3月未入户的情况以及该车长期挪用“湘F7007l”牌照及其行驶证的情况失察，李对此负有主要领导责任，给予其行政记大过处分。
12、蒋湘畴，中共党员，湘阴县政府安全力公室主任，作为全县安全工作职能部门负责人，1998年春运期间收到县航监所给县政府关于全县春运水上安全检查情况的报告、关于全县私设渡口的通报以及岳阳市交委《关于对湘阴县乡镇船舶、渡口进行安全整顿的函》后，没有及时报告县政府领导采取措施，化解隐患，严重失职，给予其行政记大过处分。
13、李仁洲，中共党员，县长助理，1997年7月11日参加岳阳市召开的全市乡镇船舶安全工作会议后，没有向县政府领导汇报，贯彻落实不力，严重失职，给予其行政记大过处分。
14、王天明，中共党员，岳阳市交警支队车辆管理所副所长，在1997年车辆年检中，负责湘阴县车辆年检工作，对工作人员教育管理不严，特别是对初检员检验“湘F70071”牌照车辆时，未对发动机号码、车架号码进行检验的行为失察，审查不严，以致没有及时发现杨林寨车队车辆之间挪用牌照的严重违规行为，严重失职，给予其行政降级处分。
15、张实纲，中共党员，新化县白溪镇政府副镇长，分管安全工作，对白溪镇客运车辆管理混乱及严重超载的情况失察，严重失职，给予其行政记过处分。
16、伍玉肖，中共党员，新化县公安局白溪镇派出所副科级侦查员，负责维护车站交通秩序，检查机动车的违章行为，曾发现“湘K60514”车辆严重超载的问题，制止处罚不力；对1998年2月10日事故车严重超载的情况失察，给予其行政警告处分。
17、李克威，中共党员，湘阴县人民政府副县长，1997年12月17日分管交通安全等工作，并任1998年全县春运领导小组组长，是全县交通安全和1998年春运安全的主要责任人，在布置1998年春运工作时，调查研究不深入，对东亚渡口及杨林寨车队存在事故隐患失察，对“2·11”事故负有主要领导责任，给予其行政记过处分。
18、许维，中共党员，湘阴县委常委、县人民政府副县长，1996年11月至1997年12月分管交通工作，是此期间全县交通安全的主要责任人，对全县水上安全及非法渡口清理整领不力，结果全县非法渡口由1997年5月的20处上升到12月的33处，特别是I997年8月29日，当有关部门向他汇报了夏学安等人非法设置东亚渡口以及处理中遇到困难的情况后，虽对取缔工作作了布置，但未抓落实，对东亚渡口的长期存在负有主要领导责任，给予其行政记过处分。
19、冯子敬，中共党员，湘阴县人大常委会主任，1996年3月至1997年12月任湘阴县人民政府县长；是此期间全县安全工作第一责任人，安全意识不强，特别是1997年7月11日安排县长助理李仁洲参加全市乡镇船舶安全管理工作会议后，既未过问会议精神，也未督促分管副县长许维认真贯彻落实这次会议精神，全县非法渡口清理整顿措施不力，结果全县非法渡口由1997年5月的20处上升到12月的33处，冯对东亚渡口的长期存在负有重要领导责任，给予其党内警告处分。
20、岳阳市政府和湘阴县政府应认真吸取“2·11”事故的惨痛教训，向省委、省政府写出深刻检查。湘阴县人民政府县长杨太平，是全县安全工作第一责任人，对“2·11”事故负有不可推卸的责任；岳阳市人民政府副市长刘力群，分管交通工作，对“2·11”事故也负有一定领导责任。鉴于杨太平同志是1997年12月县政府换届时从岳阳市塞商局调任湘阴县任县长的，在客运期间他多次在各种会议上强调安全工作，本人已向组织写出深刻捡查；刘力群同志是I998年1月上旬市政府换届时新当选的副市长，春运期间，他长时间到车站码头和107国道组织指挥疏导交通，分流乘客，做了大量工作，本人已向组织写出深刻检查。对上述两同志不再追究纪律责任。
五、整改措施
“2·11”事故是我省春运期间发生的一起特大交通事故，给国家和人民生命财产造成了重大损失，给死难者家属带来了极大的痛苦，给社会稳定带来了不安定因素。事故的发生虽属张建雄违章所致，但也暴露出交通安全管理工作中存在不少问题和漏洞，其教训极为深刻。
为了吸取“2·11”事故惨痛教训，切实加强交通安全工作，预防和遏制重、特大事故的发生，确保人民生命财产安全和社会的稳定，在近年来不断加强交通安全工作，全面开展交通安全治理的基础上，省委、省政府要求各级各部门继续认真做好以下整改工作：
(一)进一步提高认识，切实加强对安全生产工作的领导。各级各部门各单位一定要提高对安全生产工作的认识，务必把搞好安全生产作为发展经济、稳定大局的一项重要工作纳入议事日程；各级党政领导都要本着对党和人民高度负责的精神，牢固树立“安全第一、预防为主”的思想，切实加强对安全生产工作的领导，经常调查、分析研究安全防范工作，努力抓好安全生产管理和各项法律、法规、制度及措施的落实，认真解决安全生产中出现的问题。
(二)认真吸取教训，全面落实安全生产责任制，各级各部门各单位要严格按照《国务院办公厅转发劳动部关于认真落实安全生产责任制意见的通知》(国办发[1997]36号)、《湖南省人民政府关于进一步加强安全生产工作的通知》(湘政发[1973]36号)的要求，全面实行安全生产领导责任制和严格的目标管理，使各级领导特别是行政首长和企业法定代表人真正负起对安全生产的领导责任。各级安全生产监督部门要进一步加强对各级安全生产领导责任制的监督和考核。各级综合管理生产的部门和行业主管部门，在管生产的同时必须加强对所属企业安全生产工作的指导和监督、督促和帮助企业建立健全安全生产的激励和制约机制；各企事业单位要采取措施，努力克服安全生产中的薄弱环节和解决生产过程中出现的问题，确保安全生产。
(三)加强对重、特大事故隐患的整改力度，最大限度地减少重特大伤亡的发生。各地区各部门要认真分析本地区、本部门安全生产形势，明确工作重点，有针对性地开展经常性的安全生产监督检查。对不符合安全生产要求的乡镇企业、个体私营企业、三资企业，特别是乡镇企业、小煤窑、加油站、气体充装站、易燃易爆和文化娱乐场所等，该停业整顿的要停业整顿，该吊销执照的要坚决吊销执照，该关闭的要坚决关闭，决不姑息迁就，形成安全工作真抓实管，严抓严管的局面。
(四)切实做好交通运输安全工作。一是各级交通管理部门和公安交警部门要密切配合，通力协作，认真研究市场经济环境下客运车辆的安全措施，恢复和完善交通安全委员会，建立健全和落实各项制度，增强企业和私人车主的安全自我约束能力，加强对车辆、站点的现场监督检查和对司乘人员及安全管理人员的安全教育；二是各级交通部门要协助各级政府全面落实乡镇船舶的安全管理责任，充分发挥港航监督机关对水上交通安全实施监督管理和交通主管部门实施行业管理的职能作用，县、乡两级政府要切实履行对乡镇船舶的直接管理责任，严禁非法设渡，坚决取缔“三无船舶”，确保水上交通安全。同时，公安交警部门要改革勤务制度，加强路面控制和对客运车辆管理，严禁无证、无照超载超速违章运行和疲劳驾驶，严禁将要报废的车辆转卖给农村；要合理安排警力，加强道路巡逻，确保国、省道昼夜有民警巡逻执勤，严禁病、险车和违章车上路行驶，及时从严查处交通违章和交通事故。
五、大力开展交通安全宣传教育活动。要以“2·11”事故为反面教材，以全省交通秩序整顿为契机，广泛利用各种新闻宣传媒介开展交通安全宣传话动，提高广大交通参与者的交通安全意识和道守交通法规的自觉性。
以上报告如有不妥，请指示。
湖南省人民政府
一九九八年六月八日