关于重庆市江津“7·9”特大沉船事故的批复关于重庆市江津
重庆市人民政府：
你市《关于江津“7·9”特大沉船事故调查处理意见的报告》(渝府文[1998]41号，以下简称《报告》)收悉。经商有关部门，现批复如下：
一、1998年7月9日，重庆市江津发生特大沉船事故，死亡、失踪69人。事故发生后，重庆市人民政府组成事故调查组，对事故进行了调查。这起事故的调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
二、同意《报告》对事故原因和性质的分析。赵先金、超先忠违章航行，航线选择错误，冒险蛮干和错误操作是导致事故发生的直接原因。事故间接原因是：有关部门安全生产责任制不落实，安全管理松懈，监督检查不力。这是一起责任事故。
三、同意对事故有关责任人员的处理意见。请按干部、人事管理权限落实有关责任人员的行政处分决定；有关责任人员的党纪处理，请按照党纪有关规定办理；应由司法机关处理的有关责任人员。请司法机关依法处理。
请公布调查处理结果，并将落实情况报国家经贸委备案。
四、请认真吸取事故教训，切实落实安全生产责任制，加强交通安全管理和监督，特别要加强水上交通安全专项整顿工作，防止发生同类事故，确保人民生命财产安全。
国家经济贸易委员会
一九九九年一月四日
重庆市人民政府关于江津“7·9”特大沉船事故调查处理意见的报告
(渝府文[1998]41号)
国务院：
1998年7月9日，重庆市江津市羊石镇中坝村三社农民赵先金经营的个体客货船羊石8号，沿长江江津中坝上行至羊石镇途中，在重庆上游160.9公里处翻沉，所载95名乘客和3名船员全部落水，经抢救生还29人，死亡、失踪69人，直接经济损失35.73万元。
事故发生后，重庆市人民政府副市长吴家农及有关部门负责人，江津市党政、人大领导及有关部门负责人立即赶赴现场积极组织施救、打捞，处理善后工作，并成立事故调查组，认真开展事故调查工作。由于各级干部十分重视并全力做好善后安抚工作，减少了事故损失和事故所带来的负面影响。当地群众情绪稳定，社会安定。事故调查组在国家经贸委、国家监察部有关负责同志的指导下，认真开展了事故现场勘验取证分析工作。事故有关事实已经查清，事故责任已经查明，事故调查组向重庆市人民政府提交了事故调查报告。为深刻吸取教训，改进和加强安全生产工作，江津市人民政府已向重庆市人民政府报送了书面检查报告。经审查研究，重庆市人民政府同意事故调查组提出的《重庆市江津“7·9”特大沉船事故调查报告》和《江津市人民政府关于深刻吸取“7·9”特大沉船事故教训切实抓好安全生产工作的检查报告》。根据《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)和《国务院办公厅关于特大事故批复结案工作有关问题的通知》(国办函[1996]60号)的有关规定，现将以上报告随文上报，请予审批。
江津“7·9”特大沉船事故是一次重大责任事故。这次事故的发生，反映了我市个别地区安全生产管理责任不落实，措施不到位，基层安全生产管理工作薄弱和少数基层干部工作失职的严重问题。江津“7·9”特大沉船事故，造成了众多的人员伤亡和不良的社会影响，对此，重庆市人民政府负有不可推卸的领导责任和管理责任，我们向国务院深刻检讨。市政府一定认真吸取事故教训，采取有力的组织措施和技术措施，逐级检查落实安全生产责任，坚决整改各类隐患问题，切实加强安全生产管理工作力度，遏制重大事故，扭转被动局面，为重庆经济社会发展创造良好的安全条件。
附件：重庆市江津“7·9”特大沉船事故调查报告
重庆市人民政府
一九九八年十一月二日
附件：
重庆市江津“7·9”特大沉船事故调查报告
1998年7月9日7时20分，重庆江津市羊石镇中坝村三社农民赵先金经营的个体客货船羊石8号，沿长江江津中坝上行至羊石镇途中，在重庆上游160.9公里的烟滩浩上口徐粱滩口处翻沉。所载乘客95人和船员3人全部落水，经抢救生还29人(含船员2人)，死亡14人(含船主赵先金)，失踪55人，事故直接经济损失35.73万元。
事故发生后，重庆市人民政府副市长吴家农及市有关部门负责人，江津市党政、人大领导及有关部门负责人，立即赶赴现场，积极组织施救打捞，处理善后工作。重庆市人民政府成立了江津“7·9”特大沉船事故处理领导小组，下设事故调查、打捞、善后、保卫、宣传5个小组，对受伤人员及时进行医疗和救护，对遇难人员家属妥善抚恤，并采取积极措施打捞沉船和遇难人员。事故调查小组和港航监督机关及时勘查事故现场，调查取证。事故调查小组在调查勘验取证的基础上，还聘请了有关航运专家，对发生事故的原因进行了认真的分析论证。由于组织工作落实，抢救措施得力，沉船于7月12日打捞出水，船主以外的68名遇难人员的赔偿抚恤金于7月14日全部发放到位。由于各级领导十分重视并全力组织善后安抚工作，群众情绪稳定，社会安定，减少了事故损失和事故带来的负面影响。
根据国务院令第34号和《国务院办公厅关于特大事故批复结案工作有关问题的通知》(国办函[1996]60号)，重庆市人民政府成立了以副市长吴家农为组长的事故调查组，名单如下：
组 长：吴家农 重庆市人民政府副市长
副组长：刘树人 江津市人民政府副市长
黄同科 重庆市交通局副局长
岳东旭 重庆市劳动局副局长
成 员：黄秉来 重庆市监察局副局长
周志仁 重庆市公安局副局长
楚正平 重庆市总工会副主席
舒启武 重庆市安全生产委员会办公室副主任
张孟川 重庆市港航监好处副处长
余 刚 江津市人民政府市长助理
李 艰 江津市人民政府办公室副主任
张德荣 江津市安全生产委员合办公室主任
黄 淳 江津市监察局副局长
刘本康 江津市交通局副局长
李汝全 江津市公安局副局长
黄通海 江津市检察院起诉科科长
现将事故调查有关情况及处理意见报告于后。
一、基本概况
本次发生事故的羊石8号系江津市羊石镇中坝村三社农民赵先金和其兄赵先忠共同出资购置经营并以赵先金名义登记为船舶所有人的乡镇个体客货船。船籍港：江津；船舶检验登记号：6301E97014，由四川省合江轮驳修造厂于1997年5月建造；船体材料G钢质l总长：20.80m；型宽：3.80m
；最大宽度：4m；型深：1.20m；满载吃水：，0.80m，船舶稳性符合C级航区J2航段要求；主机：2105型柴油机2台；功率：14.7kWX2；总吨：35；净吨：21；客运航线：中坝至羊石；核定客额40人，船员人数3人；货运航线：合江至重庆；核定载货20吨，干舷400mm。船舶适航证书有效期自l997年5月29日至1998年5月28日止。
羊石8号属不适航船舶。
发生事故时当班驾驶赵先金，系无驾驶适任证书人员(仅持有内河五等司机适任证书)，本事故属无证驾驶。
事故当日7时，距发生事故地点较近的长江朱沦水位：209.87m(吴凇高程)，退水。
事故当日天气：晴，视线良好。
事故河段属内浩副漕，徐梁水域，礁石密布，斜流强，西流旺，落差大，水流紊乱，无助航标志。
二、事故经过
1998年7月9日，羊石8号从长江江津中坝载客至羊石，早晨约5时30分从中坝中码头载客6人开航，当班驾驶赵先忠(持内河五等驾驶适任证书)，轮机员赵先金(持内河五等司机适任证书)，沿中坝下行至中坝尾，转向内浩，沿中坝上行至烟滩子脑上过河到老正沟码头停靠上客89人，并上载西瓜500多公斤，约7时从老正沟码头开航，沿南岸上行。当船上行至徐梁滩下约100米处，轮机员赵先金，擅自离开机舱进驾驶室接替赵先忠驾船，让赵先忠到机舱操作机器。后船舶继续上行，约7时20分上行至徐梁滩投水上架，由于航道窄、水流急、马力小、装载过重、左摆右摆均无法过滩，当船首再向左摆时，首部左舷碰撞徐粱滩岸边礁石，船首向外张出，船向下流至坎子水处时，左舷进水并向左侧倾斜翻沉，旅客和船员全部落水，船向下游漂流至浩内南岸英保石脑上岸边沉没。
三、事故原因
(一)直接原因
1、违章航行是造成本次事故的起因。羊石8号的船舶适航证书已于1998年5月28日到期，按规定应停航修理，经船检部门检验合格并取得船舷适航证书后方能航行。但1998年5月28日以后，赵先金、赵先忠仍违章载客航行。6月20日江津港监所检查到羊石8号证书逾期，下发了纠正违章通知书，令其“立即停航，办齐手续才准航行”，并要求6月30日前到港监站接受处罚。6月26日上午港监人员又去检查该船时，船主驾船逃逸，直至7月9日事故发生时，羊石8号仍未停航，也未到港监站接受处罚。事发时，船主赵先金违规无证驾船，且严重超载，该船含船员共裁员98人，超出核定裁员55人，超载率128%。
2、航路选择错误是造成本次事故的重要原因。羊石8号从老正沟码头开航后，本应选择过河沿北岸中坝水缓、航道较宽的安全航路上行，但当班驾驶赵先忠却以侥幸心理，冒险选择了距离较近，但礁石密布、斜流强、西流旺、航道窄、对船舶安全威胁极大的航路上行。
3、冒险蛮干和错误操作是造成本次事故的直接原因。羊石8号在徐梁滩上架后，过不了滩时，本应调顺船身，采取减速或停车的措施退滩后，选择过河沿北岸的安全航路上行，但船主赵先金，不听其父赵怀友和其他乘客的劝阻，继续蛮干，冒险冲滩，导致船舶触礁进水翻沉。
以上直接原因已由事故调查组及港航监督机关调查勘验取证确认。
(二)间接原因
1、羊石镇政府对辖区内的个体船舶管理松懈、监督检查措施不力，以致船主和技术船员法制观念及安全意识淡薄，违章违规冒险蛮干行为未能得到有效制止是事故发生的重要原因。第一，安全生产责任制不落实。按照江津市政府的规定；江津市实行四级安全生产责任制，即市、镇(乡)、村(社)、经营者四级必须层层签订安全生产责任书。而羊石镇政府在与江津市政府签订了安全生产责任书后，没有向下层层签订，造成基层安全生产责任不到位。第二，管理松懈。没有准确掌握辖区内个体船舶的安全技术状况，没有建立完整的船舶管理台帐，没有及时查处羊石8号船舶证书逾期后仍在航行的违规行为；第三，镇管船员没有尽职尽责，没有及时向镇领导报告羊石8号的违规航行行为。羊石镇有各类船舶百余艘，管理工作难度大，但该镇只设了一名兼职管船员，每月只有1／3的时间到码头或江上巡查，因此，该镇政府通过管船员履行的船舶安全生产监管职能没有全面落实。第四，安全教育流于形式。羊石镇政府规定，每两个月仅1天时间为船主和驾驶员的安全学习日，但参学人数少，学习效果差，肇事船主赵先金从1997年1月至1998年7月只参加过1次安全学习。对此，管船员多次报告政府领导而未获改进。第五，安全生产监管措施不力。长江洪峰到来时，江津市政府通知各有船乡镇和单位从7月8日起禁航，羊石镇政府也及时通知了各村，各村在当日用广播进行了通知，但7月9日上午仍有包括羊石8号在内的多艘船舶从中坝启航载客，没有遵守江津市政府的禁航令。
2、江津市港航监督部门没有认真履行港航监督职责，对乡镇客运船舶的安全生产管理监督检查工作不落实，没有及时果断查处肇事船舶的违章违规行为是事故发生的间接原因。江津市港航监督所所属朱扬港监站在事故前的6月20日发现羊石8号船舶证书逾期仍在航行的违章行为时，虽然签发限期接受处罚通知书，但该船超过限期仍未到港监部门接受处罚。朱扬港监站明知羊石8号仍在违章载客航行，而未采取措施制止其违章行为，也未向上级汇报，放任了该船的违章行为。
3、江津市政府对所属乡镇政府安全生产督查工作不力，以致乡镇政府管理松懈、安全生产责任制不到位的问题未能及时整改，也是事故发生的间接原因。近两年来，江津市政府及各有关部门相继制发了一系列加强安全生产工作的文件，并采取各种措施加强安全生产管理工作，今年上半年来，党政主要领导也多次带队重点检查全市的水上交通安全工作，检查渡口码头和各类船舶的安全管理工作，但对基层安全生产工作措施的落实情况和领导安全生产责任的到位情况缺乏督查力度和检查深度，仍然存在工作不落实措施不到位的问题。
以上间接原因已经事故调查组取证分析确认。
四、事故性质、责任分析认定及处理建议
综上所述，本次事故属重大责任事故。
(一)船主赵先金、赵先忠，在羊石8号船舶航证书过期，港监机关责令其停航的情况下，7月9日仍违规严重超载航行；赵先忠错误选择航路，违规让无证人员驾船；赵先金无证驾船，驾驶中又冒险蛮干、错误操作，严重违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第四条、第五条、第十六条，以及《重庆市水上交通安全管理条例》第八条、第九条、第十四条的规定。建议港监机关对当事持证责任人赵先金、赵先忠分别给予其吊销船员适任证书处罚。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条，赵先忠已由司法机关依法追究刑事责任，江津市公安局于1998年7月12日对赵先忠刑拘，7月31日逮捕，9月14日移送江津市人民检察院，9月30日由江津市人民检察院向江津市人民法院提起公诉。鉴于赵先金已在事故中死亡，免于追究责任。
(二)根据国务院《关于加强内河乡镇运输船舶安全管理的通知》(国发[1987]98号)精神，乡镇政府是实施对乡镇个体船舶管理工作的主要责任单位。羊石镇政府对个体船舶管理松懈、安全生产责任制不落实，安全生产教育措施不力，对事故的发生应负领导责任和管理责任。羊石镇镇长、镇党委副书记杨远样(1998年4月前为该镇分管安全工作副镇长)及现任分管安全生产工作的副镇长徐其林应对本次事故具体承担领导责任和管理责任。根据重庆市监察局、重庆市安全生产委员会办公室《关于重特大事故责任人员行政处分的暂行规定》
(重监发[1997]71号)第五条、第六条规定及《中国共产党纪律处分条例》第一百零八条规定，建议给予羊石镇镇长、镇党委副书记杨远祥撤销党内外职务处分；给予羊石镇副镇长徐其林行政记大过处分。
羊石镇管船员、共产党员王元海没有认真履行职责，建议解聘其管船员职务，吊销其船舶安全行政执法证书。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百零八条规定，建议给予王元海党内严重警告处分。
羊石镇中坝村村委会主任赵正华和主管全村安全生产工作的村支部书记杨世江对船舶管理工作不力，建议按年度工作目标考核的要求由羊石镇政府给予经济处罚。
(三)江津市港航监督所及其所属朱扬港监站没有认真履行对乡镇船舶安全管理的监督检查职责，所、站领导工作失职，对港航监督管理工作不力，应负事故的管理责任。建议给予江律市港航监督所所长李发源行政警告处分，给予江津市港航监督所副所长李正富行政记过处分，分别给予江津市港航监督所朱扬港监站站长杨清榜、副站长李戎行政撤职处分。
(四)根据《国务院办公厅转发劳动部关于认真落实安全生产责任制意见的通知》(国办发[1997]36号)，江津市政府对这次事故负有不可推卸的领导责任。江津市政府没有市长和6名副市长，而仅以一名兼任经委主任的市长助理分管全市的安全生产工作，反映出市政府对安全生产工作不重视，管理安全生产的组织措施不得力；江津市政府虽然在加强安全生产管理上作了大量工作，但是，在对乡镇安全生产工作的管理、监督、教育措施仍然没有得到彻底落实。为深刻吸取事故教训，建议由重庆市政府对江津市政府进行通报批评，并给予江津市政府市长郭汝齐行政警告处分，给予江津市政府市长助理余刚行政记过处分。
五、事故教训及其防止类似事故置复发生应采取的措施和建议
(一)事故教训
“7·9”特大沉船事故的发生反映了江津市政府在安全生产管理、安全生产监督检查、安全生产培训教育的各个方面，特别是在检查督促乡镇安全生产管理上存在薄弱环节。市和乡镇政府及有关管理部门没有认真履行对安全生产管理和监督的政府职能，存在安全生产监管工作失控问题。应当深刻吸取教训。
1、安全生产的基层管理工作薄弱。乡镇安全生产点多线长，工作难度大，少数乡镇政府忽视安全生产，部分乡镇安全生产管理薄弱。主要表现在：管理机构不健全，人员少，力量弱；乡镇政府对制止违章行为和治理事故隐患缺乏力度和手段，部分乡镇领导干部管理水平低，部分乡镇领导干部工作失职甚至渎职。往往是以文件传达文件，以会议贯彻会议，对安全生产管理工作流于一般性的号召，而没有落实具体工作部署和管理措施。
2、安全生产责任制在基层落实不到位。年初市政府虽然与镇乡、部门和企业签订了安全生产责任书，但个别乡镇与村社及船主目标责任没有层层落实到位，存在空档，有的虽然签订责任书，但责任不明、职责不清、措施不到位，奖惩不过硬，使目标责任流于形式，乡镇领导和管船机构责任不到位，工作不负责，纪律松弛，管理松懈，对安全生产缺乏总体安排部署，对普遍存在的违章违规行为查处不力，放松了对各类事故的查处工作。
3、各级政府对基层安全工作检查督促不力，安全教育存在死角。尽管安全生产会议开得多、文件发得多、领导讲话多，但是少数乡镇领导干部对安全生产重要性认识不足，安全生产法制观念淡薄，市政府对一些边远乡镇的安全生产工作疏于深入检查，一些重大隐患长时期得不到整改排除。
4、未能建立适应市场经济体制的乡镇船舶管理机制。随着社会主义市场经济的逐步建立和改革的不断深化，政府对安全生产方面出现的新情况、新问题分析研究不够，面对全市乡镇船舷迅速发展，单船承包，私船公挂，管理难度增大的情况，未能结合本地实际，落实加强航舶管理的改进措施，出现以包代管、包而不管情况，对船舶的设计、建造、营运等过程缺乏行之有效的管理机制和管理手段。
“7·9”事故教训深刻，虽然直接责任在乡镇个体船主，但是也反映了市政府在安全生产管理工作上存在的一些不容忽视的问题。应当认真吸取事故教训，制定切实可行的措施，强化安全生产管理工作。
(二)正视问题，吸取教刘，落实措施，切实扭转安全生产的被动局面
“7·9”特大沉船事故损失惨重，教训深刻。江津市政府决心以高度的政治责任感，以对党和人民负责的精神，把安全工作放在政府工作的重要议事日程，认真分析原因，深入查找薄弱环节，制定行之有效的措施，遏制事故势头，坚决控制重特大事故，确保一方平安。
1、加强领导，完善措施，全面落实安全生产责任制，强化安全生产管理工作。按照国务院办公厅国办发[1996]36号文件精神，江津市政府确定一名副市长具体分管全市安全生产工作并加强全市安全生产综合管理机构建设。市政府已督促各乡(镇)和主管部门将安全生产目标责任层层分解，全面落实乡(镇)、村、社和业主的安全生产责任。同时，明确各级领导安全生产职责，清理并健全各项规章制度，逐级督促检查落实，由行政监察机关监执行。做到月月有检查，半年、年终有考核并且奖罚过硬，把安全生产工作成效纳入干部考核的重要内容，做到纵向到底，横向到边，以完善安全生产的管理和监督机制。
2、进一步强化水上交通安全专项整顿工作，立即对乡镇船舶的安全管理进行整顿，按照《重庆市水上交通安全管理条例》的规定，切实落实乡镇政府对乡镇船舶的日常安全管理责任，对乡镇船舷实行组织化管理，根据乡镇、村、社分级负责的原则，分别落实责任，加强乡镇船舶的安全管理。组建安全联组，开展安全生产的联保互查活动，对乡镇船舶严格实施业主(船舶所有人、经营人)负责、行业管理、国家监察、群众监督的体制，强化业主安全生产法制观念和社会责任感，在安全生产法律法规的约束下，进行经营和航运，坚决杜绝违法经营。同时，加强航运安全监督管理，完善安全设备设施，加大现场监控力度，严厉查处“三违”行为，坚决取缔“三无”船舶和不适航船舶。
3、继续深入开展经常性的安全生产监督检查，及时整改和治理隐患。安全生产各执法部门和乡镇政府要深入生产第一线，查思想、查制度、查隐患、查责任、查违章，凡是查出的问题都要限期整改，并依法严肃处理，交通港监机关要安排2／3人员和2／3时间到现场监督检查，各乡镇领导在防汛防洪期间，逢场天都要到码头、江边值班，所有监督检查人员对违章行为都要严管重罚，交通运管和航务部门要加强客船源头管理和监控，认真做好船舶出港检查，严禁不适航船舶投入营运。自8月中旬至9月中旬，江津市政府领导带队组织各部门组成安全生产执法检查组已对本市一江两河沿线各乡镇的水运交通安全工作开展专项检查整顿，健全船舶技术档案，查处违章违规行为，取缔无证无照船舶，整改隐患问题，规范航运安全秩序。
4、建立适应市场经济的安全生产管理新机制。主要是完善安全管理机构，充实管理人员，建立良好的运行机制。重点是加强现场监控力量，增加安全生产的经费投入，改善管理手段。建立健全市、乡(镇)、村、社和港监机关共同监督管理的网络体系，从组织上强化航运安全生产管理工作。同时加大执法力度，严肃查处事故。依据国家法律法规，坚决以行政的和法律的手段追究事故责任人员的责任。新闻媒介要适时披露重特大事故的处理结果，加强社会舆论监督。
5、加强宣传教育，提高各级干部和全民的安全生产意识。由江津市政府有关部门立即开展对全市所有乡镇船舶业主(所有人、经营者)的安全生产法制培训活动，强化安全生产法制观念，同时，对船舶司驾人员和安全管理人员进行系统安全教育培训，提高安全技术水平，增强法制观念，建立全员安全教育培训机制。通过宣传教育工作，增强市民的安全意识和自我保护能力，切实把安全生产作为一项全社会共同参与的重要工作，抓好抓落实。
以上措施，建议由江津市人民政府具体负责组织落实，重庆市人民政府及有关职能部门监督检查落实情况。
重庆市人民政府“7·9”特大沉船事故调查组
一九九八年十月八日
你市《关于江津“7·9”特大沉船事故调查处理意见的报告》(渝府文[1998]41号，以下简称《报告》)收悉。经商有关部门，现批复如下：
一、1998年7月9日，重庆市江津发生特大沉船事故，死亡、失踪69人。事故发生后，重庆市人民政府组成事故调查组，对事故进行了调查。这起事故的调查工作符合《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)的有关规定。
二、同意《报告》对事故原因和性质的分析。赵先金、超先忠违章航行，航线选择错误，冒险蛮干和错误操作是导致事故发生的直接原因。事故间接原因是：有关部门安全生产责任制不落实，安全管理松懈，监督检查不力。这是一起责任事故。
三、同意对事故有关责任人员的处理意见。请按干部、人事管理权限落实有关责任人员的行政处分决定；有关责任人员的党纪处理，请按照党纪有关规定办理；应由司法机关处理的有关责任人员。请司法机关依法处理。
请公布调查处理结果，并将落实情况报国家经贸委备案。
四、请认真吸取事故教训，切实落实安全生产责任制，加强交通安全管理和监督，特别要加强水上交通安全专项整顿工作，防止发生同类事故，确保人民生命财产安全。
国家经济贸易委员会
一九九九年一月四日
重庆市人民政府关于江津“7·9”特大沉船事故调查处理意见的报告
(渝府文[1998]41号)
国务院：
1998年7月9日，重庆市江津市羊石镇中坝村三社农民赵先金经营的个体客货船羊石8号，沿长江江津中坝上行至羊石镇途中，在重庆上游160.9公里处翻沉，所载95名乘客和3名船员全部落水，经抢救生还29人，死亡、失踪69人，直接经济损失35.73万元。
事故发生后，重庆市人民政府副市长吴家农及有关部门负责人，江津市党政、人大领导及有关部门负责人立即赶赴现场积极组织施救、打捞，处理善后工作，并成立事故调查组，认真开展事故调查工作。由于各级干部十分重视并全力做好善后安抚工作，减少了事故损失和事故所带来的负面影响。当地群众情绪稳定，社会安定。事故调查组在国家经贸委、国家监察部有关负责同志的指导下，认真开展了事故现场勘验取证分析工作。事故有关事实已经查清，事故责任已经查明，事故调查组向重庆市人民政府提交了事故调查报告。为深刻吸取教训，改进和加强安全生产工作，江津市人民政府已向重庆市人民政府报送了书面检查报告。经审查研究，重庆市人民政府同意事故调查组提出的《重庆市江津“7·9”特大沉船事故调查报告》和《江津市人民政府关于深刻吸取“7·9”特大沉船事故教训切实抓好安全生产工作的检查报告》。根据《特别重大事故调查程序暂行规定》(国务院令第34号)和《国务院办公厅关于特大事故批复结案工作有关问题的通知》(国办函[1996]60号)的有关规定，现将以上报告随文上报，请予审批。
江津“7·9”特大沉船事故是一次重大责任事故。这次事故的发生，反映了我市个别地区安全生产管理责任不落实，措施不到位，基层安全生产管理工作薄弱和少数基层干部工作失职的严重问题。江津“7·9”特大沉船事故，造成了众多的人员伤亡和不良的社会影响，对此，重庆市人民政府负有不可推卸的领导责任和管理责任，我们向国务院深刻检讨。市政府一定认真吸取事故教训，采取有力的组织措施和技术措施，逐级检查落实安全生产责任，坚决整改各类隐患问题，切实加强安全生产管理工作力度，遏制重大事故，扭转被动局面，为重庆经济社会发展创造良好的安全条件。
附件：重庆市江津“7·9”特大沉船事故调查报告
重庆市人民政府
一九九八年十一月二日
附件：
重庆市江津“7·9”特大沉船事故调查报告
1998年7月9日7时20分，重庆江津市羊石镇中坝村三社农民赵先金经营的个体客货船羊石8号，沿长江江津中坝上行至羊石镇途中，在重庆上游160.9公里的烟滩浩上口徐粱滩口处翻沉。所载乘客95人和船员3人全部落水，经抢救生还29人(含船员2人)，死亡14人(含船主赵先金)，失踪55人，事故直接经济损失35.73万元。
事故发生后，重庆市人民政府副市长吴家农及市有关部门负责人，江津市党政、人大领导及有关部门负责人，立即赶赴现场，积极组织施救打捞，处理善后工作。重庆市人民政府成立了江津“7·9”特大沉船事故处理领导小组，下设事故调查、打捞、善后、保卫、宣传5个小组，对受伤人员及时进行医疗和救护，对遇难人员家属妥善抚恤，并采取积极措施打捞沉船和遇难人员。事故调查小组和港航监督机关及时勘查事故现场，调查取证。事故调查小组在调查勘验取证的基础上，还聘请了有关航运专家，对发生事故的原因进行了认真的分析论证。由于组织工作落实，抢救措施得力，沉船于7月12日打捞出水，船主以外的68名遇难人员的赔偿抚恤金于7月14日全部发放到位。由于各级领导十分重视并全力组织善后安抚工作，群众情绪稳定，社会安定，减少了事故损失和事故带来的负面影响。
根据国务院令第34号和《国务院办公厅关于特大事故批复结案工作有关问题的通知》(国办函[1996]60号)，重庆市人民政府成立了以副市长吴家农为组长的事故调查组，名单如下：
组 长：吴家农 重庆市人民政府副市长
副组长：刘树人 江津市人民政府副市长
黄同科 重庆市交通局副局长
岳东旭 重庆市劳动局副局长
成 员：黄秉来 重庆市监察局副局长
周志仁 重庆市公安局副局长
楚正平 重庆市总工会副主席
舒启武 重庆市安全生产委员会办公室副主任
张孟川 重庆市港航监好处副处长
余 刚 江津市人民政府市长助理
李 艰 江津市人民政府办公室副主任
张德荣 江津市安全生产委员合办公室主任
黄 淳 江津市监察局副局长
刘本康 江津市交通局副局长
李汝全 江津市公安局副局长
黄通海 江津市检察院起诉科科长
现将事故调查有关情况及处理意见报告于后。
一、基本概况
本次发生事故的羊石8号系江津市羊石镇中坝村三社农民赵先金和其兄赵先忠共同出资购置经营并以赵先金名义登记为船舶所有人的乡镇个体客货船。船籍港：江津；船舶检验登记号：6301E97014，由四川省合江轮驳修造厂于1997年5月建造；船体材料G钢质l总长：20.80m；型宽：3.80m
；最大宽度：4m；型深：1.20m；满载吃水：，0.80m，船舶稳性符合C级航区J2航段要求；主机：2105型柴油机2台；功率：14.7kWX2；总吨：35；净吨：21；客运航线：中坝至羊石；核定客额40人，船员人数3人；货运航线：合江至重庆；核定载货20吨，干舷400mm。船舶适航证书有效期自l997年5月29日至1998年5月28日止。
羊石8号属不适航船舶。
发生事故时当班驾驶赵先金，系无驾驶适任证书人员(仅持有内河五等司机适任证书)，本事故属无证驾驶。
事故当日7时，距发生事故地点较近的长江朱沦水位：209.87m(吴凇高程)，退水。
事故当日天气：晴，视线良好。
事故河段属内浩副漕，徐梁水域，礁石密布，斜流强，西流旺，落差大，水流紊乱，无助航标志。
二、事故经过
1998年7月9日，羊石8号从长江江津中坝载客至羊石，早晨约5时30分从中坝中码头载客6人开航，当班驾驶赵先忠(持内河五等驾驶适任证书)，轮机员赵先金(持内河五等司机适任证书)，沿中坝下行至中坝尾，转向内浩，沿中坝上行至烟滩子脑上过河到老正沟码头停靠上客89人，并上载西瓜500多公斤，约7时从老正沟码头开航，沿南岸上行。当船上行至徐梁滩下约100米处，轮机员赵先金，擅自离开机舱进驾驶室接替赵先忠驾船，让赵先忠到机舱操作机器。后船舶继续上行，约7时20分上行至徐梁滩投水上架，由于航道窄、水流急、马力小、装载过重、左摆右摆均无法过滩，当船首再向左摆时，首部左舷碰撞徐粱滩岸边礁石，船首向外张出，船向下流至坎子水处时，左舷进水并向左侧倾斜翻沉，旅客和船员全部落水，船向下游漂流至浩内南岸英保石脑上岸边沉没。
三、事故原因
(一)直接原因
1、违章航行是造成本次事故的起因。羊石8号的船舶适航证书已于1998年5月28日到期，按规定应停航修理，经船检部门检验合格并取得船舷适航证书后方能航行。但1998年5月28日以后，赵先金、赵先忠仍违章载客航行。6月20日江津港监所检查到羊石8号证书逾期，下发了纠正违章通知书，令其“立即停航，办齐手续才准航行”，并要求6月30日前到港监站接受处罚。6月26日上午港监人员又去检查该船时，船主驾船逃逸，直至7月9日事故发生时，羊石8号仍未停航，也未到港监站接受处罚。事发时，船主赵先金违规无证驾船，且严重超载，该船含船员共裁员98人，超出核定裁员55人，超载率128%。
2、航路选择错误是造成本次事故的重要原因。羊石8号从老正沟码头开航后，本应选择过河沿北岸中坝水缓、航道较宽的安全航路上行，但当班驾驶赵先忠却以侥幸心理，冒险选择了距离较近，但礁石密布、斜流强、西流旺、航道窄、对船舶安全威胁极大的航路上行。
3、冒险蛮干和错误操作是造成本次事故的直接原因。羊石8号在徐梁滩上架后，过不了滩时，本应调顺船身，采取减速或停车的措施退滩后，选择过河沿北岸的安全航路上行，但船主赵先金，不听其父赵怀友和其他乘客的劝阻，继续蛮干，冒险冲滩，导致船舶触礁进水翻沉。
以上直接原因已由事故调查组及港航监督机关调查勘验取证确认。
(二)间接原因
1、羊石镇政府对辖区内的个体船舶管理松懈、监督检查措施不力，以致船主和技术船员法制观念及安全意识淡薄，违章违规冒险蛮干行为未能得到有效制止是事故发生的重要原因。第一，安全生产责任制不落实。按照江津市政府的规定；江津市实行四级安全生产责任制，即市、镇(乡)、村(社)、经营者四级必须层层签订安全生产责任书。而羊石镇政府在与江津市政府签订了安全生产责任书后，没有向下层层签订，造成基层安全生产责任不到位。第二，管理松懈。没有准确掌握辖区内个体船舶的安全技术状况，没有建立完整的船舶管理台帐，没有及时查处羊石8号船舶证书逾期后仍在航行的违规行为；第三，镇管船员没有尽职尽责，没有及时向镇领导报告羊石8号的违规航行行为。羊石镇有各类船舶百余艘，管理工作难度大，但该镇只设了一名兼职管船员，每月只有1／3的时间到码头或江上巡查，因此，该镇政府通过管船员履行的船舶安全生产监管职能没有全面落实。第四，安全教育流于形式。羊石镇政府规定，每两个月仅1天时间为船主和驾驶员的安全学习日，但参学人数少，学习效果差，肇事船主赵先金从1997年1月至1998年7月只参加过1次安全学习。对此，管船员多次报告政府领导而未获改进。第五，安全生产监管措施不力。长江洪峰到来时，江津市政府通知各有船乡镇和单位从7月8日起禁航，羊石镇政府也及时通知了各村，各村在当日用广播进行了通知，但7月9日上午仍有包括羊石8号在内的多艘船舶从中坝启航载客，没有遵守江津市政府的禁航令。
2、江津市港航监督部门没有认真履行港航监督职责，对乡镇客运船舶的安全生产管理监督检查工作不落实，没有及时果断查处肇事船舶的违章违规行为是事故发生的间接原因。江津市港航监督所所属朱扬港监站在事故前的6月20日发现羊石8号船舶证书逾期仍在航行的违章行为时，虽然签发限期接受处罚通知书，但该船超过限期仍未到港监部门接受处罚。朱扬港监站明知羊石8号仍在违章载客航行，而未采取措施制止其违章行为，也未向上级汇报，放任了该船的违章行为。
3、江津市政府对所属乡镇政府安全生产督查工作不力，以致乡镇政府管理松懈、安全生产责任制不到位的问题未能及时整改，也是事故发生的间接原因。近两年来，江津市政府及各有关部门相继制发了一系列加强安全生产工作的文件，并采取各种措施加强安全生产管理工作，今年上半年来，党政主要领导也多次带队重点检查全市的水上交通安全工作，检查渡口码头和各类船舶的安全管理工作，但对基层安全生产工作措施的落实情况和领导安全生产责任的到位情况缺乏督查力度和检查深度，仍然存在工作不落实措施不到位的问题。
以上间接原因已经事故调查组取证分析确认。
四、事故性质、责任分析认定及处理建议
综上所述，本次事故属重大责任事故。
(一)船主赵先金、赵先忠，在羊石8号船舶航证书过期，港监机关责令其停航的情况下，7月9日仍违规严重超载航行；赵先忠错误选择航路，违规让无证人员驾船；赵先金无证驾船，驾驶中又冒险蛮干、错误操作，严重违反了《中华人民共和国内河交通安全管理条例》第四条、第五条、第十六条，以及《重庆市水上交通安全管理条例》第八条、第九条、第十四条的规定。建议港监机关对当事持证责任人赵先金、赵先忠分别给予其吊销船员适任证书处罚。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十三条，赵先忠已由司法机关依法追究刑事责任，江津市公安局于1998年7月12日对赵先忠刑拘，7月31日逮捕，9月14日移送江津市人民检察院，9月30日由江津市人民检察院向江津市人民法院提起公诉。鉴于赵先金已在事故中死亡，免于追究责任。
(二)根据国务院《关于加强内河乡镇运输船舶安全管理的通知》(国发[1987]98号)精神，乡镇政府是实施对乡镇个体船舶管理工作的主要责任单位。羊石镇政府对个体船舶管理松懈、安全生产责任制不落实，安全生产教育措施不力，对事故的发生应负领导责任和管理责任。羊石镇镇长、镇党委副书记杨远样(1998年4月前为该镇分管安全工作副镇长)及现任分管安全生产工作的副镇长徐其林应对本次事故具体承担领导责任和管理责任。根据重庆市监察局、重庆市安全生产委员会办公室《关于重特大事故责任人员行政处分的暂行规定》
(重监发[1997]71号)第五条、第六条规定及《中国共产党纪律处分条例》第一百零八条规定，建议给予羊石镇镇长、镇党委副书记杨远祥撤销党内外职务处分；给予羊石镇副镇长徐其林行政记大过处分。
羊石镇管船员、共产党员王元海没有认真履行职责，建议解聘其管船员职务，吊销其船舶安全行政执法证书。按照《中国共产党纪律处分条例》第一百零八条规定，建议给予王元海党内严重警告处分。
羊石镇中坝村村委会主任赵正华和主管全村安全生产工作的村支部书记杨世江对船舶管理工作不力，建议按年度工作目标考核的要求由羊石镇政府给予经济处罚。
(三)江津市港航监督所及其所属朱扬港监站没有认真履行对乡镇船舶安全管理的监督检查职责，所、站领导工作失职，对港航监督管理工作不力，应负事故的管理责任。建议给予江律市港航监督所所长李发源行政警告处分，给予江津市港航监督所副所长李正富行政记过处分，分别给予江津市港航监督所朱扬港监站站长杨清榜、副站长李戎行政撤职处分。
(四)根据《国务院办公厅转发劳动部关于认真落实安全生产责任制意见的通知》(国办发[1997]36号)，江津市政府对这次事故负有不可推卸的领导责任。江津市政府没有市长和6名副市长，而仅以一名兼任经委主任的市长助理分管全市的安全生产工作，反映出市政府对安全生产工作不重视，管理安全生产的组织措施不得力；江津市政府虽然在加强安全生产管理上作了大量工作，但是，在对乡镇安全生产工作的管理、监督、教育措施仍然没有得到彻底落实。为深刻吸取事故教训，建议由重庆市政府对江津市政府进行通报批评，并给予江津市政府市长郭汝齐行政警告处分，给予江津市政府市长助理余刚行政记过处分。
五、事故教训及其防止类似事故置复发生应采取的措施和建议
(一)事故教训
“7·9”特大沉船事故的发生反映了江津市政府在安全生产管理、安全生产监督检查、安全生产培训教育的各个方面，特别是在检查督促乡镇安全生产管理上存在薄弱环节。市和乡镇政府及有关管理部门没有认真履行对安全生产管理和监督的政府职能，存在安全生产监管工作失控问题。应当深刻吸取教训。
1、安全生产的基层管理工作薄弱。乡镇安全生产点多线长，工作难度大，少数乡镇政府忽视安全生产，部分乡镇安全生产管理薄弱。主要表现在：管理机构不健全，人员少，力量弱；乡镇政府对制止违章行为和治理事故隐患缺乏力度和手段，部分乡镇领导干部管理水平低，部分乡镇领导干部工作失职甚至渎职。往往是以文件传达文件，以会议贯彻会议，对安全生产管理工作流于一般性的号召，而没有落实具体工作部署和管理措施。
2、安全生产责任制在基层落实不到位。年初市政府虽然与镇乡、部门和企业签订了安全生产责任书，但个别乡镇与村社及船主目标责任没有层层落实到位，存在空档，有的虽然签订责任书，但责任不明、职责不清、措施不到位，奖惩不过硬，使目标责任流于形式，乡镇领导和管船机构责任不到位，工作不负责，纪律松弛，管理松懈，对安全生产缺乏总体安排部署，对普遍存在的违章违规行为查处不力，放松了对各类事故的查处工作。
3、各级政府对基层安全工作检查督促不力，安全教育存在死角。尽管安全生产会议开得多、文件发得多、领导讲话多，但是少数乡镇领导干部对安全生产重要性认识不足，安全生产法制观念淡薄，市政府对一些边远乡镇的安全生产工作疏于深入检查，一些重大隐患长时期得不到整改排除。
4、未能建立适应市场经济体制的乡镇船舶管理机制。随着社会主义市场经济的逐步建立和改革的不断深化，政府对安全生产方面出现的新情况、新问题分析研究不够，面对全市乡镇船舷迅速发展，单船承包，私船公挂，管理难度增大的情况，未能结合本地实际，落实加强航舶管理的改进措施，出现以包代管、包而不管情况，对船舶的设计、建造、营运等过程缺乏行之有效的管理机制和管理手段。
“7·9”事故教训深刻，虽然直接责任在乡镇个体船主，但是也反映了市政府在安全生产管理工作上存在的一些不容忽视的问题。应当认真吸取事故教训，制定切实可行的措施，强化安全生产管理工作。
(二)正视问题，吸取教刘，落实措施，切实扭转安全生产的被动局面
“7·9”特大沉船事故损失惨重，教训深刻。江津市政府决心以高度的政治责任感，以对党和人民负责的精神，把安全工作放在政府工作的重要议事日程，认真分析原因，深入查找薄弱环节，制定行之有效的措施，遏制事故势头，坚决控制重特大事故，确保一方平安。
1、加强领导，完善措施，全面落实安全生产责任制，强化安全生产管理工作。按照国务院办公厅国办发[1996]36号文件精神，江津市政府确定一名副市长具体分管全市安全生产工作并加强全市安全生产综合管理机构建设。市政府已督促各乡(镇)和主管部门将安全生产目标责任层层分解，全面落实乡(镇)、村、社和业主的安全生产责任。同时，明确各级领导安全生产职责，清理并健全各项规章制度，逐级督促检查落实，由行政监察机关监执行。做到月月有检查，半年、年终有考核并且奖罚过硬，把安全生产工作成效纳入干部考核的重要内容，做到纵向到底，横向到边，以完善安全生产的管理和监督机制。
2、进一步强化水上交通安全专项整顿工作，立即对乡镇船舶的安全管理进行整顿，按照《重庆市水上交通安全管理条例》的规定，切实落实乡镇政府对乡镇船舶的日常安全管理责任，对乡镇船舷实行组织化管理，根据乡镇、村、社分级负责的原则，分别落实责任，加强乡镇船舶的安全管理。组建安全联组，开展安全生产的联保互查活动，对乡镇船舶严格实施业主(船舶所有人、经营人)负责、行业管理、国家监察、群众监督的体制，强化业主安全生产法制观念和社会责任感，在安全生产法律法规的约束下，进行经营和航运，坚决杜绝违法经营。同时，加强航运安全监督管理，完善安全设备设施，加大现场监控力度，严厉查处“三违”行为，坚决取缔“三无”船舶和不适航船舶。
3、继续深入开展经常性的安全生产监督检查，及时整改和治理隐患。安全生产各执法部门和乡镇政府要深入生产第一线，查思想、查制度、查隐患、查责任、查违章，凡是查出的问题都要限期整改，并依法严肃处理，交通港监机关要安排2／3人员和2／3时间到现场监督检查，各乡镇领导在防汛防洪期间，逢场天都要到码头、江边值班，所有监督检查人员对违章行为都要严管重罚，交通运管和航务部门要加强客船源头管理和监控，认真做好船舶出港检查，严禁不适航船舶投入营运。自8月中旬至9月中旬，江津市政府领导带队组织各部门组成安全生产执法检查组已对本市一江两河沿线各乡镇的水运交通安全工作开展专项检查整顿，健全船舶技术档案，查处违章违规行为，取缔无证无照船舶，整改隐患问题，规范航运安全秩序。
4、建立适应市场经济的安全生产管理新机制。主要是完善安全管理机构，充实管理人员，建立良好的运行机制。重点是加强现场监控力量，增加安全生产的经费投入，改善管理手段。建立健全市、乡(镇)、村、社和港监机关共同监督管理的网络体系，从组织上强化航运安全生产管理工作。同时加大执法力度，严肃查处事故。依据国家法律法规，坚决以行政的和法律的手段追究事故责任人员的责任。新闻媒介要适时披露重特大事故的处理结果，加强社会舆论监督。
5、加强宣传教育，提高各级干部和全民的安全生产意识。由江津市政府有关部门立即开展对全市所有乡镇船舶业主(所有人、经营者)的安全生产法制培训活动，强化安全生产法制观念，同时，对船舶司驾人员和安全管理人员进行系统安全教育培训，提高安全技术水平，增强法制观念，建立全员安全教育培训机制。通过宣传教育工作，增强市民的安全意识和自我保护能力，切实把安全生产作为一项全社会共同参与的重要工作，抓好抓落实。
以上措施，建议由江津市人民政府具体负责组织落实，重庆市人民政府及有关职能部门监督检查落实情况。
重庆市人民政府“7·9”特大沉船事故调查组
一九九八年十月八日