胶州市森飞玻璃店“2•28”一般压力容器爆裂事故调查报告
2017年2月28日11时40分许，位于胶北街道办事处皮衣城的胶州市森飞玻璃店发生一起压力容器爆裂事故，造成1名从业人员张某死亡,直接经济损失约75万元。
事故发生后，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）规定和上级指示、领导批示，胶州市政府成立了由市政府办公室副主任、应急办主任任组长，市安全监管局副局长任副组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市市场监管局和胶北街道办事处派员组成的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加，对该事故进行调查处理。
调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证、查阅资料和综合分析，查清了事故经过、原因和人员伤亡情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和人员的处理意见，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议，现报告如下：
一、事故发生单位及设备概况
1．胶州市森飞玻璃店
胶州市森飞玻璃店，经营场所：胶州市泰州路皮衣城，负责人：姜某某，开业日期：1993年5月1日，经营范围及方式：加工铝合金门窗、割配玻璃，日常从业人员约5人，2016年6月份搬到现地址。日常由姜某某管理，无其他管理架构。
2．事故设备（压力罐）情况
胶州市森飞玻璃店有小型车间1个，发生事故的压力罐位于车间西南角，与车间外的1台空气压缩机相连接，用于盛装压缩空气，为该单位的封胶线机喷胶提供压力，罐体上无铭牌或其他标识，购买时已装有1个表压为0.1兆帕到1.6兆帕的压力表，该压力罐的日常工作压力为0.6兆帕。
该压力罐是负责人姜某某于2016年6月份在胶州商城花费1000元购买的，购买时无说明书，罐体用3毫米厚的方形铁板卷制焊接而成，焊接处均只采用单面外焊方式，罐体直径为790毫米、体积为735升。
空压机由姜某某负责控制，平常只需给电和停电，压力罐不需要操作，压力不足时由空压机自动供气，达到工作压力后空压机自动停止工作。
3．相关名词解释
标准大气压为0.1兆帕；表压：指容器内压力高出大气压力的那部分压力，如等于大气压力，表压则为0，本文所指压力均为表压；压力罐：泛指可以承载一定压力的密闭罐体；常压容器：指设计压力小于0.1兆帕的容器；压力容器：压力必须大于或等于0.1兆帕,属于特种设备。
4．调查发现的其它相关问题
姜某某表示购买时询问过卖家该压力罐是否可以用作盛装压缩空气，卖家说可以，但姜某某无法回忆起具体从哪家店铺购买，也提供不出任何交易证明。
事故调查过程中，市市场监管局组织相关镇办对商城进行巡查，发现有出售此类压力罐的店铺，但店铺表示这些压力罐是作为常压容器出售使用的。国家对常压容器的生产、销售和使用目前无强制性规范和标准，但按照《产品质量法》规定，产品或其包装上必须有标识和说明。
此外，压力容器的标准之一就是压力达到0.1兆帕，而上述售卖的常压容器安装的却是压力值0.1到1.6兆帕的压力表，对此目前无明确规定和标准进行规范和限制。
二、事故发生单位安全管理和相关部门单位监管情况
1．胶州市森飞玻璃店未按《特种设备安全法》规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和取得相应资格的作业人员，未按规定办理特种设备使用登记，未按规定建立特种设备安全管理制度、安全操作规定和安全技术档案；未按照《安全生产法》规定建立安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程等。
2．市市场监管局对事故调查中暴露出的上述问题未采取有效措施进行及时监管和治理，其中特监科未发现胶州商城存在销售“三无”压力容器的违法行为，未对胶州市森飞玻璃店进行监督检查；稽查大队未将压力容器和常压压力罐纳入产品质量监督检查范围。
3．胶北街道办事处未将胶州森飞玻璃店及时纳入网格化监管体系。
三、事故发生经过和救援情况
1．事故经过
2017年2月28日上午，胶州市森飞玻璃店车间内，姜某、杨某某、姜某某在北侧操作台上加工玻璃，张某在南侧靠近压力罐处卸玻璃。11时40分许，压力罐在无人触碰的情况下发生爆裂，变形的罐体将正在旁边的张某砸伤，车间内的其他人听见爆裂声音后立即跑出车间，发现缺少张某后又返回车间，看到张某躺在压力罐旁边，地上有大量血迹。
2、事故现场照片
3．应急处置工作
事故发生后，胶州市森飞玻璃店负责人姜某某拨打了110和120，120救护车赶到现场后经过检查，确认张某已当场死亡。
胶州市安全监管局、市场监管局、胶北街道办事处接到事故报告后，相关负责人立即带领工作人员赶赴现场指导应急救援工作，提出事故防范措施，督促善后赔偿事宜。公安机关赶到后，对现场进行了勘察，并对单位负责人姜某某和现场相关人员采取了控制措施。
在当地政府协调下，胶州市森飞玻璃店与死者亲属就赔偿问题展开了协商，于3月2日达成了补偿协议，完成了善后处理。
四、事故原因和事故性质
（一）直接原因
胶州市森飞玻璃店违规将常压容器作为压力容器使用，其制造工艺和标准未达到特种设备规范要求，导致罐体无法承受内部空气压力沿焊缝裂开，将正在旁边的张某头部和胸部砸伤，致其当场死亡，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1．胶州市森飞玻璃店未按照《特种设备安全法》的规定配备特种设备安全管理人员、检测人员；特种设备作业人员姜某某未按照规定取得相应资格；未按规定使用取得许可生产并经检验合格的特种设备；未按规定向负责特种设备安全监督管理的部门办理使用登记；未按规定建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度；未按规定制定特种设备安全操作规定，保证特种设备安全运行；未按规定建立特种设备安全技术档案；未按规定对特种设备进行经常性保养和定期检查，并作出记录。
2．姜某某作为胶州市森飞玻璃店的负责人，未按照《特种设备安全法》的规定购买使用取得许可生产并经检验合格的特种设备，未按规定建立特种设备相关安全管理规章制度并落实。
3．市市场监督管理局未将固定式压力容器纳入监督检查范围，未将如使用不当可能危害他人生命财产安全的常压容器纳入产品质量监督范围，未发现并查处使用“三无”压力容器和销售“三无”常压压力罐产品的违法行为，存在监管漏洞。
（三）事故性质
本此事故为一起生产经营单位违规将常压容器作为压力容器使用导致的特种设备相关一般生产安全责任事故。
五、事故责任认定和对责任者的处理建议
1．胶州市森飞玻璃店违规将常压容器作为压力容器使用，未按规定配备特种设备安全管理人员、检测人员和取得相应资格的作业人员，未按规定办理特种设备使用登记、建立安全管理制度、安全操作规定和安全技术档案，并进行经常性保养和定期检查等，是导致事故发生的直接主要原因，对事故发生负直接主要责任，建议由市市场监管局依据《特种设备安全法》第九十条第一项的规定，对胶州市森飞玻璃店处以罚款的行政处罚。
2．市市场监督管理局未将固定式压力容器纳入监督检查范围，未将如使用不当可能危害他人生命财产安全的常压容器纳入产品质量监督范围，未发现并查处使用“三无”压力容器和销售“三无”常压压力罐产品的违法行为，存在监管漏洞，负有一定的监管责任。
按照《中国共产党问责条例》第七条、《胶州市党政机关及其工作人员作风和效能问责暂行办法》第四条、第六条之规定，建议责令市市场监管局向市政府作出书面检查；分别对孙某某（特监科负责人）、赵某（前稽查队副队长）诫勉谈话，取消二人2017年度考核评优和各类评先资格；对张某某（稽查大队大队长，副科级）批评教育，责令作出书面检查；将书面检查及诫勉谈话记录报市安委会办公室备案。
3．胶北街道办事处未及时将胶州森飞玻璃店纳入网格化监管体系，对个体工商户的统计排查和安全监管工作存在疏漏，根据《胶州市党政机关及其工作人员作风和效能问责暂行办法》第四条、第六条之规定，建议责令胶北街道办事处向市政府作出书面检查，并将书面检查报市安委会办公室备案。
六、事故防范和整改措施
（一）胶州市森飞玻璃店和姜某某
1．要认真总结此次事故的教训，全面提高安全生产意识和红线意识，认真学习《安全生产法》、《特种设备安全法》等法律法规，一定要购买使用取得许可生产并经检验合格的特种设备，按照规定建立健全岗位责任、隐患治理、应急救援等规章制度和各项安全操作规程，安排取得特种设备作业人员证的人员操作特种设备，定期进行维护检查。
2．切实把安全生产放在首位，落实安全生产主体责任，全面查找单位在安全管理、特别是特种设备管理方面存在的问题和不足，全面排查治理事故隐患，确保安全生产。
（二）市市场监管局
1．要切实履行好《特种设备安全法》等法律法规赋予的特种设备安全监督管理职责，利用机构合并之机，充分发挥好各镇办原工商所的功能，理顺并增强基层监管力量和执法队伍，加强特种设备安全监管力度，摸清底数、做好台账，同时加大“打非治违”力度，增大对各类特种设备安全监管工作的覆盖面。
2．要在全市范围内开展一次专项摸排和治理行动，重点检查将常压容器当做压力容器使用、生产销售“三无”压力容器或常压压力罐等违法行为，采取有效手段，及时消除违法行为和事故隐患，严防此类事故的发生。
3．加强宣传教育，使社会公众认识到违规将常压容器作为压力容器使用的危险性。还要创新工作思路，建议推广“非压力容器标识”制度，在我市销售的常压容器上张贴“非压力容器”、“不得作为压力容器使用”等标识，不仅规范销售商贩，也提醒购买人员；还可以向上级有权限的部门建议，更改或出台相关标准规范，在内直径和容积符合压力容器标准的常压容器上，不得安装表压大于0.1兆帕的压力表，避免容器超压使用，也免除使用人员误认。
（三）胶北街道办事处
要进一步落实镇办三级网格化监管责任，研究创新对个体工商户或小微企业的排查统计及安全监管方式，加大监管力度，督促落实生产经营单位主体责任，并加强宣教力度，提高相关单位和人员的安全意识。也要积极督导和支持辖区的市场监管所持续开展特种设备领域“打非治违”工作，消除事故隐患。