上海电科智能系统股份有限公司越沙线削壁岭隧道及接线工程机电工程“1.6”淹溺死亡事故调查报告
2016年1月6日12时许，位于宁海县一市镇里岙村的越沙线削壁岭隧道及接线工程机电工程消防水池发生一起淹溺事故，造成两人死亡。宁海县人民政府接到事故报告后，迅速启动应急预案。宁海县安监局、交通局、一市镇人民政府主要负责同志立即带队赶赴事故现场，组织开展事故救援和应急处置工作。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）、《浙江省生产安全事故报告和调查处理规定》（浙江省人民政府310号令）、《宁波市人民政府《关于印发宁波市生产安全事故报告和调查处理若干规定的通知》（甬政发〔2011〕15号）等规定,宁海县人民政府于2016年1月6日成立了由县安监局、县公安局、县监察局、县交通局、县总工会、一市镇人民政府有关人员组成的事故调查组，并邀请县检察院派员参加。调查组成员经现场勘验、调查取证、询问有关人员、查阅有关资料，对事故发生的原因进行分析，经事故调查组讨论研究，形成以下调查报告。
一、事故发生单位及工程概况
越沙线削壁岭隧道及接线工程机电工程由上海电科智能系统股份有限公司负责承建，宁波市交建工程监理咨询有限公司负责监理。
上海电科智能系统股份有限公司成立于2007年12月12日，是一家股份有限公司（营业执照注册号：310107000523725，安全生产许可证：（沪）JZ安许证字[2008]011505-03,许可范围:建筑施工，地址：上海市普陀区武宁路505号53楼7楼，注册资本：人民币１亿元）。公司法定代表人陈XX，经营范围：智能交通、轨道交通、环保与水处理、智能楼宇、智能安全防范、城市大型公共设施信息化管理、城市运行智能化管理平台领域内的系统集成、技术开发、技术服务、技术咨询、计算机软硬件产品开发销售、机电设备安装与成套、机电系统运营维护、工程设计、工程承包（凭资质经营）、实业投资。主项资质等级:公路交通工程专业承包通信、监控、收费综合系统工程分项资质（证书编号：B5284031010771-6/2,承包工程范围：可承担各级公路干线传输系统、程控交换系统、移动通信系统、光（电）缆敷设工程、紧急电话系统、交通信息采集系统、信息发布系统、中央控制系统、供电配套设施系统的施工及安装和收费公路收费车道及附属配套设备、收费管理系统及配套设备的施工及安装）。
宁波市交建工程监理咨询有限公司成立日期于2000年12月12日，是一家有限责任公司（营业注册号：330212000085981（1/2），地址：宁波市鄞州区望春工业区聚才路222号）。公司法定代表人刘X，经营范围：公路工程、市政工程、桥隧工程、岩土工程的监理、检测及技术服务。资质等级：公路工程甲级（证书编号：交监公甲第282-2007号，业务范围：在全国范围内从事一、二、三类公路工程、桥梁工程、隧道工程项目的监理业务）
工程项目情况：越沙线削壁岭隧道及接线工程机电工程是上海电科智能系统股份有限公司于2015年6月份通过招投标中标取得，发包人是宁海县越沙线削壁岭隧道工程建设指挥部。工程内容为隧道洞内外的通风、照明、供配电系统、消防及监控等工程的施工、试运行及相应的培训与测试、施工图补充设计的配合工作，缺陷责任期缺陷修复及保修期保修等。该工程现已完工，尚未竣工验收，处于试运行阶段。事发消防水池（长9.3米、宽5.9米、高3.5米，池顶有一边长为0.8米正方形检查井口）由上海电科智能系统股份有限公司越沙线削壁岭隧道及接线工程机电工程项目部违法分包给王俞昌个人建造，要求按照图纸规定建造，按照工期目标施工，建造完成后项目部要进行竣工验收。王俞昌无相应建筑资质，施工及相关人员由王俞昌去雇佣，材料费向项目部实报实销，人工费向项目部结算。消防水池于2015年９月份建造完工，2015年10月中旬注水试运行。
二、事故发生经过和事故救援情况
越沙线削壁岭隧道及接线工程机电工程项目部计划于2016年4月对工程进行整体验收，于2016年１月计划工程通风、照明、火灾报警等分项验收工作。2016年1月5日，王俞昌从浙江省台州市回到项目部工地，准备检修消防水池。1月6日中午，王俞昌在安全防护措施不到位的情况下进入水深约2.8米的消防水池内作业时溺水身亡，王燕（王俞昌雇佣人员，为王俞昌的施工队烧饭并兼做零工）协助王俞昌作业时亦不慎落水身亡。12时左右，项目部工程师毛明武在消防水池顶井口发现王燕面部朝下浮在水面上，与项目部工程师施乐凯、王卿（上海腾盛智能交通技术有限公司工作人员）将王燕拉出水池。王燕被救出后，毛明武、王卿对其进行了心肺复苏，毛明武打电话向项目部现场负责人张航科报告，施乐凯拨打110报警电话求救。宁海县一市镇边防派出所、宁海县消防大队、宁海县120急救中心接警后立即出动消防车1辆、医疗救护车2辆、10余名武警官兵展开救援。救护车赶到后，先将王燕送往宁海县第一医院抢救。至下午14时左右，消防水池放水完成，消防武警在池内将王俞昌救出并送往宁海县第一医院抢救，两人均经抢救无效死亡。
在事发消防水池底发现有一只直径约１米的汽车内胎（内胎上系有一根电线，电线供牵引用），一块约1.5米长、0.7米宽的木板，一个球阀（消防水池的必要部件），一个六角螺栓及一把六角扳手。两名死者的穿着为：王俞昌上身脱去外套着便衣，下身着项目部发的工作裤；王燕上身着项目部发的的工作服，下身着便裤。
三、事故造成的人员伤亡情况和直接经济损失
此次事故造成两人死亡，死者王俞昌（身份证住址：浙江省台州市椒江区海门街道王家村20-42号，身份证号码：332601196904241216），死者王燕（身份证住址：贵州省平塘县大塘镇平坡村田坝组13号， 身份证号码：522727199001084828）。事故直接经济损失为210万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）事故的直接原因：
死者王俞昌违反相关作业规定，在安全防护措施不到位的情况下冒险进入水深约2.8米的消防水池进行作业，并让无安全防护措施的王燕协助作业，是此起事故的直接原因。
（二) 事故的间接原因:
1.上海电科智能系统股份有限公司将建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，安全生产主体责任落实不到位，未有效开展安全生产教育培训工作，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度。
2.上海电科智能系统股份有限公司总经理平XX未有效履行安全生产管理职责，未发现并制止建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
3.宁波市交建工程监理咨询有限公司作为该工程项目的监理单位，未有效履行监理职责，未发现并制止建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，及时消除生产安全事故隐患。
4.宁波市交建工程监理咨询有限公司总经理刘X未有效督促、检查本单位的监理工作，未发现并制止建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，及时消除生产安全事故隐患。
5.宁海县越沙线削壁岭隧道工程指挥部作为该工程项目的主管单位，未有效履行安全监管职责，未发现并制止建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，及时发现并消除生产安全事故隐患。
（三）事故的性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议
1.无资质承包工程的王俞昌在作业中安全意识淡薄，违反相关作业规定，在安全防护措施不到位的情况下冒险进入水深约2.8米的消防水池进行作业，并让无安全防护措施的王燕协助作业，对事故的发生负有责任。鉴于王俞昌与王燕在此起事故中死亡，建议免予责任追究。
2.上海电科智能系统股份有限公司将建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，安全生产主体责任落实不到位，未有效开展安全生产教育培训，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对上海电科智能系统股份有限公司给予相应的行政处罚。
3.上海电科智能系统股份有限公司总经理平XX未有效履行安全生产管理职责，未有效督促、检查本单位的安全生产工作，未发现并制止建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对上海电科智能系统股份有限公司总经理平XX给予相应的行政处罚。
４.上海电科智能系统股份有限公司越沙线削壁岭隧道及接线工程机电工程项目部经理邹XX将建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，未有效履行安全生产管理职责，未认真检查项目部的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有管理责任。涉嫌构成犯罪，建议公安部门对邹XX立案侦查。
5.宁波市交建工程监理咨询有限公司作为该工程项目的监理单位，未有效履行监理职责，未发现并制止建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对宁波市交建工程监理咨询有限公司给予相应的行政处罚。
6.宁波市交建工程监理咨询有限公司总经理刘X未督促、检查本单位的监理工作，未发现并制止建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议宁海县安全生产监督管理局依据安全生产相关法律法规对宁波市交建工程监理咨询有限公司总经理刘X给予相应的行政处罚。
7.宁海县越沙线削壁岭隧道工程建设指挥部作为该工程项目的主管单位，未有效履行安全监管职责，未发现并制止建设工程违法分包给不具备相应资质的个人，及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。建议宁海县交通局（行业主管部门）向宁海县人民政府作出深刻检查，建议给予宁海县越沙线削壁岭隧道工程建设指挥部安全征迁科负责人袁XX、工程技术科科长曹XX诫免谈话。
六、事故防范和整改措施
（一）上海电科智能系统股份有限公司：
１.认真吸取此次事故教训，对施工现场进行彻底的隐患排查，及时消除存在的生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
２.有效落实安全生产教育培训制度，加强对从业人员的安全生产教育培训，杜绝违规操作现象。
３.建立、健全生产安全事故隐患排查治理制度，有效开展安全生产事故隐患排查治理工作。
４.严格落实以上整改意见，并将整改落实情况报宁海县安全生产监督管理局。
（二）宁波市交建工程监理咨询有限公司：
认真吸取此次事故教训，切实履行监理职责，进一步加强对工程项目施工现场的安全监理工作，及时消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。
（三） 宁海县交通局：
认真吸取本次事故教训，切实加强安全生产监管工作，召开一次事故现场分析会和事故警示教育会，并将整改落实情况报宁海县安全生产监督管理局。
（四）宁海县越沙线削壁岭隧道工程建设指挥部：
认真吸取此次事故教训，切实履行安全监管职责，深入开展工程项目安全生产事故隐患排查治理工作，及时消除生产安全事故隐患，防止类似事故再次发生。