湖南烈士公园管理处“8.27”淹溺事故调查报告
2014年8月27日15时许，湖南烈士公园年嘉湖发生一起淹溺事故，1名儿童不慎从水上游船坠落湖中溺亡，直接经济损失39.93万元。事故发生后，参照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和省、市政府有关规定,市政府成立了由市安全监管局副局长谭应球任组长，市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市园林局、开福区人民政府为成员单位的事故调查组依法进行调查；同时邀请了市检察院参与事故调查工作。调查组经过现场勘查、询问谈话、查阅资料、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理建议和事故整改措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事故单位基本情况湖南烈士公园管理处隶属于市园林局，为财政补助、差额拨款的事业单位，位于开福区东风路1号。该单位法人证书编号为事证第143010007009，组织机构代码证号为44490580-4，法定代表人吴军。该单位的业务范围为烈士公园的设施维护与管理、绿地管理及游览与娱乐项目组织管理及植物栽培与养护。该单位共有行政科、经营科、保卫科、办公室等8个内设机构。年嘉湖的水上游船由该单位经营科下属的水上经营部负责管理（含游船维护保养），经营科科长为彭树辉，水上经营部经理为肖凤良。
（二）事故游船基本情况事故游船为1艘豪华四人脚踏船，由武汉业华游乐设备有限公司于2010年4月10日生产，其产品编号为YHJT27字第0233号。船体为玻璃钢材质，长4.2米、宽1.6米，满载吃水深度为0.25米，船体船舷上护栏高度约0.15米，最大载重280公斤，限载人数4人，船踏板位于船体中间位置靠后的位置。与该游船配套的《使用说明书》规定：营运商必须在营业场所（岸边、游船行驶水域）设置防护和救生设施，并配备管理、救生人员，儿童乘坐游船需有成人监护陪同，并穿救生衣方可上船。经查，事故游船上仅配备了一个救生圈，未配备儿童穿戴的救生衣。
（三）溺亡儿童基本情况溺亡儿童姓名谭沐馨，性别女，于2012年1月25日出生，身份证号码为430122201201250087，家庭住址为长沙市望城区茶亭镇梅花岭社区白沙组71号。
（四）事故单位安全管理工作情况湖南烈士公园管理处成立了游乐设施安全管理工作领导小组，由吴军、谢仲三任组长，钟文军（经营科分管领导）、姜齐旺为副组长，下设办公室（办公地点设在经营科），由经营科科长彭树辉任办公室主任，周觅（保卫科干部）为专职安全员。建立了安全管理制度，签订了安全管理责任状，在码头及湖岸周边设立了安全警示标志，重大节假日前组织开展了安全生产大检查和隐患排查，每月组织召开安全例会，定期开展了教育培训。经查，湖南烈士公园管理处在游艇码头售票处设立了“租船需知”告示牌，对12岁以下儿童租船须有成人带领方可游玩提出了要求，但未按照游船《使用说明书》的要求为儿童提供乘坐游船须穿戴的救生衣，谭沐馨在乘坐游船游览过程中未穿戴救生衣。
二、事故发生经过及应急处置情况
2014年8月27日中午，谭小妹（女）带着自己的儿子及侄女谭沐馨和朋友章领（男）一起到烈士公园游玩。14时许，4人在湖南烈士公园年嘉湖游船处租了一条四人乘坐的脚踏船。上船后，谭小妹、章领并排坐在游船后方踩脚踏板，谭小妹儿子及其侄女谭沐馨坐在游船前端。15时20分左右，当游船行至年嘉湖的湖心岛约50米（该处水深约4米）的距离时，谭沐馨突然从座位上站起，因该船旁边不断有其它游船经过掀起的波浪造成船体摇晃，谭沐馨在船体摇晃中身体翻过船舷护栏掉入湖水中，由于其未穿戴救生衣在水中挣扎几下后便沉入水中。章领与谭小妹见况立即跳入湖水中进行搜救。几分钟后谭小妹爬上游船用手机拨打了110、120，并向四周大声呼喊“救命”。正在湖岸边巡视的烈士公园水上经营部大码头二班班组长李庆云发现情况后，立即通知了巡逻员张海林。张海林立即驾驶快艇将湖岸上的同事喻松林、杨革佳等载上快艇后赶到现场。到达事故现场水域后，张海林跳入水中进行搜救，喻松林和杨革佳指挥周边水域游船严禁靠近事故水域，但因为湖水太深一直没有发现谭沐馨的踪影。 110、119指挥中心接到报警后，及时指令开福区公安分局赶赴现场开展救援，至20时40分左右，谭沐馨的尸体被打捞上岸。
三、事故原因、事故性质及责任认定
（一）直接原因
谭沐馨在乘坐游船时突然从游船座位上站起来，加之游船摇晃致使谭沐馨身体失稳、翻过游船护栏坠入湖水中导致事故发生。
（二）间接原因
1、谭小妹及章领在乘坐游船游览过程中对儿童监护职责履职不到位，在游船摇晃时未能约束谭沐馨突然从游船座位上站起来等不安全行为。
2、湖南烈士公园管理处未按照水上游船《使用说明书》的要求为乘坐游船的儿童提供救生衣，致使坠入湖水中的谭沐馨在无救生防护设备的条件下沉入湖水中，因窒息死亡。
（三）事故性质经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对事故相关责任人员的处理建议
1、吴军，湖南烈士公园管理处党委副书记、主任。对本单位安全生产投入不到位，未安排购置儿童乘坐游船必要的救生设备；在现有条件下，未督促工作人员及时采取有效措施确保儿童乘坐游船的安全，对事故负有重要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予政纪处分。
2、钟文军，湖南烈士公园管理处党委副书记、副主任。在本单位未购置儿童乘坐游船必要的救生设备的情况下，未督促工作人员及时采取有效措施确保儿童乘坐游船的安全，对事故负有主要领导责任。参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条的规定，建议给予政纪处分。
3、彭树辉，湖南烈士公园管理处经营科科长。在本单位未购置儿童乘坐游船必要的救生设备的情况下，未督促工作人员及时采取有效措施确保儿童乘坐游船的安全，对事故负有责任，建议由湖南烈士公园管理处依照内部规章制度予以严肃处理。
4、周觅，湖南烈士公园管理处专职安全员。在本单位未购置儿童乘坐游船必要的救生设备的情况下，未督促工作人员及时采取有效措施确保儿童乘坐游船的安全，对事故负有责任，建议由湖南烈士公园管理处依照内部规章制度予以严肃处理。
5、肖凤良，湖南烈士公园管理处经营科水上经营部经理。在本单位未购置儿童乘坐游船必要的救生设备的情况下，未督促工作人员及时采取有效措施确保儿童乘坐游船的安全，对事故负有责任，建议由湖南烈士公园管理处依照内部规章制度予以严肃处理。
(二)对事故责任单位的处理建议
湖南烈士公园管理处的安全管理主体责任落实不到位，未按有关规定配齐救生设施设备，安全巡逻检查不到位，未及时制止和纠正游船游客的不安全行为，对事故发生负有责任，是事故责任单位。建议由市安全生产监督管理局参照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第37条规定予以处罚。同时，责成湖南烈士公园管理处向市园林局作出深刻检查。
五、事故防范和整改措施建议
（一）市园林局要加大对湖南烈士公园管理处的安全检查指导力度，督促其全面落实安全管理主体责任；要深入开展安全隐患排查，对所属公园安全设施设备配备情况要做到“底子清、数据明”，对排查发现的重大安全隐患(问题)应当督促其制订整改方案并抓好落实；要召开专题会议，协调解决因经费紧张导致安全投入不到位等重大问题。
(二 )湖南烈士公园管理处要进一步加大安全投入，配齐配全安全设施设备；要将“儿童乘坐游船须有成人监护陪同，并穿戴救生衣方可上船”纳入安全管理制度，并在码头等重要地段设立的警示标志标牌和乘船须知上进行标明；要进一步修订完善安全事故应急救援预案，并定期组织全员开展应急演练；要加大游客乘坐游船穿戴救生衣的巡查检查力度，及时制止和纠正违规现象和不安全行为，严防各类事故发生。