竹山县文峰乡轻土坪渡口“12.25”小型面包车坠河较大事故调查报告
2014年12月25日下午15时30分左右，竹山县文峰乡轻土坪渡口一辆停靠在渡口的小型面包车，被一辆由渡口引道驶来的变型拖拉机追尾撞入水库，造成5人死亡，直接经济损失95万元。
事故发生后，市安监局、公安局、交通局、农机局等相关部门立即赶赴事故现场会同竹山县政府及相关部门安排部署事故救援和善后处置工作。按照《生产安全事故报告和调查处理条例》规定，12月29日，市政府成立了由副市长刘学华任组长，市安监局、监察局、公安局、总工会、交通运输局、农机局等部门参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参与事故调查。
事故调查组严格按照事故调查“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入细致地开展了调查工作。调查组通过走访了解、调查取证、技术鉴定和综合分析，查明了事故发生的原因和经过、人员伤亡情况,认定了事故性质，提出了对相关责任单位、人员的责任认定及处理意见和防范措施。现将调查情况报告如下：
一、事故发生经过及善后处理情况
（一）事故发生经过
2014年12月25日15时35分左右，杜发祥驾驶鄂CMD660号小型普通客车，停放在竹山县文峰乡轻土坪渡口河滩上准备让乘客下车，等候过渡，王勇驾驶鄂03—62230号变型拖拉机行至渡口引道时刹车制动系统失效，突然失控撞击小客车的左侧尾部，致使小客车滑入霍河水库，尔后又将另一辆停放在河滩上等候过渡的变型拖拉机撞翻后停下，造成小客车上5名乘客溺水死亡，其中小孩1人。经调查核实，小型普通客车为村村通营运客车，当时搭载乘客10名，均为文峰乡轻土坪村村民，其中8名大人，2名小孩。
（二）应急救援情况
2014年12月25日15时35分，竹山县公安局接到报警后，110指令文峰乡派出所、交警、消防等部门立即派员赶赴现场施救。竹山县县委副书记张超，常务副县长周玲，县委常委、副县长王海军，副县长、公安局长张宝林带领县公安、消防、海事、医院和文峰乡等单位领导和相关工作人员赶赴事故现场开展救援工作。16时20分，先后到达的交警、消防官兵立即会同相关部门制定施救措施，展开救援，于当日17时20分将撞入水库中的面包车打捞出水，经确认，车内5人已死亡。
（三）善后处置情况
26日凌晨1时，竹山县县长龚举海从武汉赶回竹山后，立即召开了会议，迅速开展善后处置工作，同时成立了工作包保专班，疏导遇难者家属情绪，帮助处理遇难者后事。截止12月29日，遇难人员已全部安葬。
二、事故相关车辆、人员及单位基本情况
（一）事故车辆驾驶员情况
1、王勇，肇事变型拖拉机驾驶员，男，30岁，家住竹山县文峰乡轻土坪村6组45号。身份证号
420323198405165512，持C1D证，初次领证日期2012年1月4日，发证机关十堰市交通警察支队，证件有效期2012年至2018年。
2、杜发祥，小型普通客车驾驶员，男，58岁，身份证号422624195706085517，家住竹山县城关镇城南小区2单元301号，持C1证，初领驾驶证日期2008年5月14日，发证机关十堰市交通警察支队，证件有效期2014年5月14日至2024年5月14日。2009年12月14日取得《中华人民共和国道路运输从业人员从业资格证》，证号4203230010009000410，从业资格类别为“道路旅客运输驾驶员”。
（二）事故车辆情况
1、鄂03—62230号变型拖拉机。品牌时风153—2，发动机号5A0905772，底盘号L7STAJ233A1G44123，出厂日期2010年10月。该车于2010年10月30日在竹山县农机安全监理站办理了车辆注册登记，登记车主为竹山县文峰乡章龙平，持G型驾驶证，初次领证日期2009年8月30日。章龙平于2011年11月29日和2012年10月18日进行了车辆定期安全技术检验，2013年11月27日由章荣兵进行了车辆定期安全技术检验，检测检验合格至2014年11月，保险有限期至2014年11月29日。至事故发生时，该车没有按时进行2014年定期安全技术检验，已脱保28天。据调查核实，2013年农历9月5日，车主章龙平与叔叔章荣兵达成口头买卖协议，并将车辆交付给章荣兵使用，未办理车辆过户手续。2014年12月18日，章荣兵与王勇达成口头买卖协议，将车辆交付给王勇使用，并由原车主章龙平与王勇补充签订了车辆买卖协议，未办理车辆过户手续。事故发生时车辆装载烤火煤等物品480KG（车辆核定载重量500KG）。
2、北京牌鄂CMD660号小型普通客车。运营线路起止点为文峰乡塘湾村至城西村，途经桥东村、莲花村，线路牌编号为鄂CH40560，核定载客8人。该车于2014年11月12日在十堰市汽车综合性能检测站进行技术等级评定检测，评定级别为“壹级”。2014年11月28日十堰市运管所核发鄂交运管客字420323000757号道路运输证，取得了合法营运手续，初次登记时间2014年11月4日。2014年11月13日该车在大地保险公司投保道路客运承运人责任保险，每人责任限额为40万，保险期限至2015年11月12日。事故发生时该车实际乘客（含驾驶员）10人，其中有2名儿童（一名1岁，一名4岁）。按照《道路旅客运输及客运站管理规定》（中华人民共和国交通运输部令2009年第4号）第四十九条规定，超载1人。
（三）轻土坪渡口情况
轻土坪渡口位于竹山县文峰乡唐湾村霍河水库，于2007年按照湖北省港航管理局《关于印发〈湖北省达标渡口建设管理实施方案〉的通知》（鄂公港航办[2005]258号）精神，按乡镇达标渡口进行建设，修建了候渡亭，设置了渡口守则牌、渡口名称牌、渡口公示牌、渡口警示牌和旅客须知牌。2007年9月28日，经竹山县工程质量监理站验收,轻土坪渡口工程质量（进码头道路、阶梯踏步、候船棚）符合要求，可以投入使用。轻土坪渡口经申报，于2008年8月13日经竹山县人民政府《关于设置刘家山等9个渡口的批复》（竹政函[2008]92号）批准同意设置，为乡镇客运渡口。轻土坪渡口现有客渡船舶一艘和汽渡驳船一艘。客渡船舶船名鄂竹山渡30号，于2007年8月29日建造完工，船舶为轻土坪村委会所有，现因该船舶严重失修，已停止使用；汽渡驳船，由竹山船厂建造，为轻土坪村委会所有，该船现正在使用（该船舶无建造图纸，未经船舶检验机构检验）。
（四）事故相关单位基本情况
1、竹山县文峰乡政府。依据《竹山县乡镇船舶安全管理办法》第七条和《竹山县渡口渡船安全管理办法》第七条规定，乡镇人民政府具体组织实施乡镇船舶的日常安全管理工作，落实乡镇船舶安全管理责任制，根据辖区乡镇船舶数量分布，应明确一名乡镇领导干部主管乡镇船舶安全管理工作，设置乡镇船舶管理机构或专兼职安全管理人员，直接负责乡镇船舶的日常管理工作。乡（镇）人民政府对所辖区域内的渡口渡船安全管理履行以下职责：一是建立、健全行政村和船主的渡船安全责任制；二是落实渡船、船员、旅客定额的安全管理责任制；三是落实渡船水上交通安全管理的工作人员和工作经费；四是经常性的开展安全检查，纠正违章、消除隐患；五是维护渡运秩序，对节假日、赶集、庙会和演出等有关水上交通安全的重大群众性活动特别是学生上放学过渡，要采取安全防范措施，保证渡口有专人轮流值守，制止超员、超载；六是落实渡船签证放行制度；七是督促渡船所有人、经营人和船员遵守有关内河交通安全的法律、法规和规章。
2、竹山县文峰乡轻土坪村村委会。依据《竹山县乡镇船舶安全管理办法》第九条规定，村民委员会应当认真坚持“安全第一、预防为主”的方针，经常对船员、村民开展安全宣传教育，积极协助船舶管理机构或者人员做好乡镇船舶的日常安全管理工作。一是督促本村乡镇船舶登记、注册和乡镇船舶从业人员接受培训；二是教育群众注意提高水上安全意识，加强日常巡查，及时制止水上非法交通行为；三是赶集日、重大节假日、学生过渡高峰期组织人员到渡口、码头维护秩序，制止超载。
3、竹山县农业机械管理局。根据《农业机械安全管理条例》（国务院第563号令）和《竹山县政府办公室关于印发竹山县农业机械管理局主要职责内设机构和人员编制规定的通知》（竹政办发〔2010〕205号）规定，竹山县农机局依法实施拖拉机、联合收割机等农业生产及其产品初加工等相关农事活动的机械、设备等农机的安全监督管理工作，指导农机安全生产；负责农机安全技术检验、登记备案、核发牌证及农机驾驶操作人员考试、发证、审验工作的监督管理，监督道路外农机违章行为查处和事故调查处理工作。
4、竹山县农机安全监理站。依据《中华人民共和国道路交通安全法》第一百二十一条和《农业机械安全管理条例》（国务院563号令），竹山县农机安全监理站负责农业机械相关法律法规的宣传和驾驶员安全教育，农业机械驾驶操作人员考试发证工作，农业机械安全技术检测，农业机械的注册登记，农业机械和驾驶员的定期年度审验，负责田间场院乡道的农村安全监督管理，负责处理发生在道路以外的单方农机事故。
5、湖北省竹山县港航海事局。依据《竹山县渡口渡船安全管理办法》第二十七条规定：县交通运输局（海事）应当制定渡口和渡运安全监督检查计划和措施，对所负责渡口和渡运安全进行定期检查或者抽查。检查或者抽查应当包括以下内容：执行水上交通安全法律法规和规章情况；制定和执行渡口安全规章制度情况；渡口安全管理责任制落实情况；渡口工作人员安全培训和持证情况；渡口设施、救生、消防设备配备情况；船舶、浮桥安全情况；法律法规、规章规定的其他内容。
6、竹山县道路运输管理局。负责审批县内客运班线，负责核发、管理道路运输管理机构统一印制的各种证、照、牌及票据、凭证、单据等，负责全县运输市场管理，维护好客、货运输秩序，对客、货运输业的经营活动、运营证照、经营范围等进行监督检查。
7、竹山县交通运输局。依据《竹山县交通运输局主要职责内设机构和人员编制规定》（竹政办发[2010]173号），竹山县交通运输局负责指导全县道路和水路运输市场、出租车、商品汽车运输、车船维修检测、车船驾驶员培训及交通物流行业监督管理；贯彻执行交通运输相关政策、准入制度、技术标准和运营规范；指导全县水上交通运输安全监督管理工作；负责指导全县港口、航道、航政及公路路政管理工作。
（五）肇事变型拖拉机技术检验情况
经竹山县公安局交警大队委托竹山县余氏修理厂技术检验：鄂03—62230号变型拖拉机因左右后轮刹车片与轮毂之间的间隙过大，导致整车制动系统失效，制动系统不符合安全运行技术标准，具有安全隐患。
三、事故原因分析和事故性质认定
（一）直接原因
鄂03—62230号变型拖拉机制动系统失效，进入渡口引道后突然失控，将停靠在渡口河滩上下客的鄂CMD660号小型普通客车撞入河中，是导致事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、违规运营。一是鄂CMD660号小型普通客车审批线路不经过渡口，但小客车未按审批线路运营，违规进入渡口，准备乘渡船过河，且存在超载行为。二是轻土坪渡口属客运渡口，违规渡运客车、货车；
2、肇事鄂03—62230号变型拖拉机未按时进行2014年定期安全技术检验，带病上路运行。
3、竹山县文峰乡对乡镇船舶、渡口安全管理责任不落实、管理不到位。一是未按照《湖北省乡镇船舶安全管理办法》第七条规定明确一名乡镇领导干部主管乡镇船舶安全管理工作；二是设置的乡镇船舶管理机构交管办有机构无人员，无人直接负责乡镇船舶的日常管理工作；三是对轻土坪渡口违规渡运车辆等安全隐患督促整改不力;四是未按照《竹山县渡口渡船安全管理办法》规定制定渡口渡船事故应急预案。
4、轻土坪村委会船舶和渡口安全管理工作职责履行不到位。一是未按照《竹山县乡镇船舶安全管理办法》第九条规定督促本村渡口船舶登记、注册以及安排渡船渡工接受培训；二是未按照《竹山县渡口渡船安全管理办法》第十一条规定建立渡运安全管理制度；三是未有效制止客运渡口渡运汽车行为，导致客运渡口违规渡运车辆现象长期存在；四是没有认真执行竹山县港航海事局及文峰乡安监站下达的整改指令，停止渡船渡运行为。
5、行业监管不到位。一是竹山县农机安全监理站在2013年发现肇事变型拖拉机实际控制人已发生变化的情况下，未采取有效措施，督促车主及时办理车辆过户手续和参加车辆定期安全技术检验。二是竹山县道路运输管理局对审批的农村客运线路监督检查不到位，未及时发现和制止事故面包车未按批准线路运营和超载的违法行为。三是竹山县港航海事局对轻土坪渡口制定和执行渡口安全规章制度情况监督不到位；督促乡镇落实渡口专人管理制度和业务指导、培训不到位；对发现的渡口、渡船安全隐患没有按程序申报，督促整改不到位。四是竹山县交通运输局对县港航海事局和运管局开展水、陆交通安全监管工作监督、指导不力，对发现的轻土坪渡口存在的安全隐患整改督办不力。
6、隐患整改不到位。对于轻土坪渡口长期存在的安全隐患，竹山县港航海事局、文峰乡政府等部门多次检查，并下发了《不适航通知书》和《隐患整改指令书》，但轻土坪村未认真执行隐患整改指令，文峰乡政府及驻村干部和相关单位也未采取有效的措施督促落实整改措施，致使安全隐患未得到有效整改。
7、安全教育培训不到位。一是安全管理人员培训不到位，文峰乡、轻土坪村领导和相关管理人员，安全生产法律法规和安全管理知识缺乏，对乡镇渡口、船舶的管理不知道管什么、怎样管；二是从业人员安全培训不到位，船工和农用车司机均未经过相关行业主管部门安全培训。
（三）事故性质
经调查认定，竹山县文峰乡轻土坪渡口“12.25”小型面包车坠河较大事故是一起生产安全责任事故。
四、对有关责任人和责任单位的责任认定及处理建议
（一）对事故有关人员的责任认定及处理意见
1、建议移送司法机关处理的人员
王勇，肇事鄂03—62230号变型拖拉机驾驶员，涉嫌触犯国家有关法律法规，已于2014年12月25日由竹公安局刑警大队以涉嫌过失致人死亡罪予以刑事拘留，建议由司法机关依法追究刑事责任。
2、建议由相关部门依法追究责任的人员
杜发祥，鄂CMD660号小型普通客车驾驶员，未按审批线路运营且存在超载行为，建议由竹山县道路运输管理局依据相关法律法规规定予以查处。
3、建议给予党纪政纪处分的人员
（1）王仁根，竹山县文峰乡轻土坪村书记、主任。未认真落实竹山县港航海事局和文峰乡安监站下达的整改指令，未组织制定轻土坪渡口安全管理制度，落实渡口安全管理责任，安排无证船工上岗操作，客运码头违规渡运车辆。对此次事故发生负重要领导责任，建议依据《中国共产党纪律处分条例》第一百三十三条第一款之规定，由文峰乡纪委给予党内严重警告处分。
（2）朱士高，竹山县文峰乡纪委书记、驻轻土坪村干部。负责组织领导轻土坪村、支两委加强村内渡口船舶安全管理和村内道路交通管理工作。对轻土坪渡口安全管理和隐患整改工作督促指导不力，对此次事故负主要领导责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县监察局给予行政记过处分。
（3）刘承明，竹山县文峰乡正科级干事，分管交通。组织开展乡镇渡口、船舶日常安全管理工作不到位，对轻土坪渡口隐患整改工作督促指导不力，对此次事故负重要领导责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县监察局给予行政记过处分。
（4）毛明杰，竹山县文峰乡乡长。乡镇渡口、船舶安全管理责任不落实，安排部署乡镇渡口、船舶日常安全管理工作不力，对此次事故负重要领导责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县监察局给予行政警告处分；建议依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，取消当年评优评先资格。
（5）华晓明，竹山县农机安全监理站站长，督促肇事变型拖拉机办理车辆过户手续和参加车辆定期安全检验不到位，对本次事故负行业监管责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县监察局给予行政记过处分。
（6）杨敬晖，竹山县农业机械管理局副局长，协助局长抓好安全生产工作，分管农机安全监理站。督促、指导农机安全监理站开展农用车定期检验工作不力，对此次事故发生负行业监管责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县纪委给予行政警告处分。
（7）郭红洲，竹山县道路运输管理局稽查股股长，负责辖区客货运市场的稽查，维护运输市场秩序，纠正违章经营行为。对农村客运班线监督检查不到位，没有及时发现和制止事故面包车未按批准线路运营和超载的违法行为，对此次事故负行业监管责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县监察局给予行政记过处分。
（8）宋飞，竹山县道路运输管理局副局长，协助局长抓好运输市场管理、道路运输安全生产日常工作，主抓行政执法、行政许可、市场监管，分管稽查股。组织开展农村客运班线监督检查工作不力，对此次事故负行业监管责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县监察局给予行政警告处分。
（9）刘波，竹山县港航海事局局长，主持全面工作。开展乡镇渡口和船舶安全监督检查、业务培训和业务指导工作不力，对轻土坪渡口违规渡运车辆等安全隐患督促整改不到位，对此次事故负行业监管责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县监察局给予行政警告处分。
（10）杨光斌，竹山县交通运输局副局长，协助局长分管农村公路、安全生产、运输市场管理，分管安运股，联系湖北省竹山县港航海事局、竹山县道路运输管理局。组织开展交通行业隐患排查治理和打非治违工作不力，对此次事故负行业监管责任，建议依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第二款之规定，由竹山县监察局给予行政警告处分。
4、对有关单位及人员的处理建议
（1）建议竹山县政府对文峰乡党委书记向晶晶、竹山县交通运输局局长沈军、竹山县农机局局长王智卿、竹山县道路运输管理局局长郑光平进行通报批评，并由县政府分管领导对以上四人进行“约谈”。
（2）建议依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，责令竹山县分管交通的常务副县长周玲和分管农机的副县长陶猛向市政府作书面检查，并由市政府分管领导对其进行“约谈”。
（3）建议责成竹山县政府向市政府作深刻检查。
（4）建议依据《湖北省安全生产党政同责暂行办法》第十三条规定，由市政府分管领导对市交通运输局局长张涛、市农机局局长汪晓春、市道路运输管理局局长罗凌生、市港航海事局局长李一进行“约谈”。
以上人员，在检察机关调查中如涉及失职渎职犯罪的，由检察机关依法追究法律责任，待司法机关作出处理后，依据有关法律法规，由纪检监察机关追究其党纪政纪责任。
五、事故防范和整改措施
1、进一步加强乡镇渡口、船舶安全管理。一是全面开展排查。竹山县政府要组织相关部门对辖区内所有乡镇渡口、船舶开展一次全面排查，增设渡口安防措施，对于达不到安全运营条件的渡口和船舶要责令停止便用或依法予以取缔；二是切实落实乡镇人民政府直接管理责任。乡镇人民政府要明确领导具体分管水上交通安全管理工作，设置乡镇渡口、船舶管理机构或专兼职安全管理人员，直接负责乡镇船舶日常管理工作，建立健全乡镇渡口、船舶安全管理责任制和安全管理制度，做好乡镇船舶的日常管理和渡口码头的现场巡查工作，及时制止无证、无照船舶从事客货运输和客运渡口违规渡车现象。三是强化行业监管。交通、海事等部门要做好乡镇渡口、船舶的安全管理和监督工作，认真落实监督检查责任制，切实加大巡查力度，对于船员无证上岗、无证船舶非法运营和客运码头违规渡车等非法违法行为，要采取有效措施，坚决予以打击。同时要进一步加大宣传和培训力度，指导乡镇和渡口、船舶经营人做好日常安全管理工作，确保渡口规范运营、船舶定期检验、船员持证上岗。
2、进一步加强农业机械安全管理工作。农机部门要强化源头监管措施，对变更农用车辆要及时督促农业机械办理过户手续，对农用机械开展定期安全检测检验，杜绝农用机械“带病”上路或运行。
3、进一步加强农村客运班线安全管理。一是要加大宣传和培训力度，提升农村客运班线从业人员安全意识；二是进一步加强对农村客运班线的日常监管和稽查力度，严厉打击客运车辆超载和不按审批线路运营等违规违章经营行为。
4、进一步强化安全生产“红线”意识。完善和落实安全生产隐患排查治理、打非治违工作责任制，严厉打击安全生产非法违法行为。对排查的各类隐患，能立即整改的，要责令现场立即整改，对于难以及时整改到位的，要严格做到整改责任、方案、时限、资金、预案“五落实”，并加大检查督办力度，确保各类隐患按期整改到位。对于整改期间不能确保生产安全的，要责令停产停业进行整改，对于经整改仍达不到安全生产条件的，要依法提请相关部门予以关闭或取缔，确保生产安全。