大连市金州新区“11·28”重大渔船翻沉事故调查报告
2012年11月28日2时10分许，大连市金州新区杏树街道猴儿石村村民战作敏驾驶“辽大金渔养81388号”养殖渔船从猴儿石村自然港湾出发，在距岸约2公里处的捕捞渔船坛网作业锚泊点处翻沉，船上17人全部落水，造成15人死亡，1人失踪，1人获救,直接经济损失442.29万元。
事故发生后，各级领导高度重视，副省长赵化明指示要全力搜救，及时上报结果；省委常委、大连市委书记唐军，市长李万才明确要求各有关单位和部门争分夺秒、通力配合、全力以赴组织开展搜救和善后工作；省安全生产监管局、省海洋与渔业厅、大连市政府、大连市金州新区等省市区相关部门领导先后赶赴现场，指导事故处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和省委、省政府领导同志的指示，省政府组成了由省安全生产监管局局长梁彦任组长，省安全生产监管局、省公安厅、省监察厅、省海洋与渔业厅、省总工会和大连市政府及有关部门负责人和相关人员参加的大连市金州新区“11·28”重大渔船翻沉事故查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查处理。事故调查组邀请省人民检察院、大连市人民检察院派员参加。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）事发海域和渔港情况
事发海域位于金州新区杏树屯街道的黑岛和猴儿石之间的海面上，渔船翻沉处距离岸边约2公里。
渔船出发的港湾为猴儿石港，属于自然港湾。自然港湾是指具有天然掩护，可供船只停泊或临时避风的地方。根据中华人民共和国渔业法等相关法律法规要求，自然港湾纳入监管范围，但没有明确要求自然港湾设专人监管。
（二）、渔船及遇险渔民持证情况
1、渔船检验、登记情况
翻沉渔船为辽大金渔养81388号，船籍港为大连，船舶类型是养殖船，木质，船长7.5米，船宽2.7米，船深0.5米，最大吃水：0.41米，2002年5月5日建造，主机功率7千瓦，所有人为战作敏。为养殖船，抗风等级为6级。
2003年7月10日，“辽大金渔养81388”船通过了渔业船舶检验部门检验, 之后每年进行年度检验。2012年8月30日，大连金州新区渔港与渔船管理站对当事船进行了最近一次的年度检验，并签发了《小型渔业船舶营运检验报告》，证书编号2102130123827。报告结论为：该船经检验合格。准许航行于本养殖区从事养殖生产。
2004年3月11日，战作敏向金州区渔港监督机构申请办理了登记证书，当时船名号“辽金养2748”，船舶所有人为战作敏。该船于2009年更换为现在的船名号“辽大金渔养81388”，船舶所有人仍为战作敏。2011年，农业部公告1562号《关于做好新版海洋渔业船舶登记证书证件换发有关工作通知》（农办渔【2011】53号）文件要求，该渔船正在申请换发新版登记证书，属合法渔船。
2、船员持证、培训情况。
遇险的17人中，战作敏、王功成、单世强3人是船主，分别有自己的渔船，其余14人是船员，其中张树田（获救）、勇吉斌、纪谭峰、杨成（以上3人均死亡）受雇于战作敏，另10人受雇于其他船主。翻沉渔船所有人战作敏，持有五等轮机长证书，证书编号：L10B-00023,证书起止日期：2010年8月10日至2013年8月10日。王功成持有五等船长证书，证书编号：C10B-00146，证书起止日期：2010年8月10日至2013年8月10日。于永刚持有五等船长证书，证书编号：C11B-00446，证书证书起止日期：2011年7月11日至2014年7月11日。其他船员未持有相关证书。17人均经大连市渔港监督局培训合格，取得普通船员证书。
（三）事故水域天气海况及风情警报
1、事故水域天气海况
据大连市气象台预报：11月27日白天至夜间，黄海北部西南风6到7级、阵风8级，半夜转西北风7到8级、阵风9级。
金州新区气象台11月27日16：00时发布大风黄色预警信号：27日夜间到28日白天，各海区西南风6到7级，阵风8级，夜间转西北风7到8级，阵风9级，28日下午减弱到6到7级。
另据大连市海洋预报台出具的《11月28日杏树屯事故海洋实况资料分析》初步判断“28日是农历十五，为大潮期，水位变化及潮流流速均较大。事故发生时事故海域为中到大浪，波型为涌浪占优。事故发生时为大潮期，28日凌晨为落潮时段，水位变化较大，潮流流速较大。”。
根据获救船员描述并结合气象预报，28日2时10分，事故海域为西北风3到4级；涌浪从西南到东北方向，浪高1至2米：东南向落潮流，流速3节左右，水深约2米。
2、风情警报传递情况
11月27日，大连市、金州新区海洋与渔业局先后发布了气象预警信息，禁止渔船出海作业，要求通过传真、手机短信、村委会大喇叭广播等多渠道将气象预警信息传递至各沿海街道、村屯。
11月27日16时许，猴儿石村村委会利用村广播、电话等形式，在全村发布了大风预警，向船主传达了风情信息，要求做好防范工作，警示渔民不得出海。村委会主任战伟还亲自打电话通知了战作敏不能出海。17时左右，金州新区渔港与渔船管理站副站长王永先和驻港工作人员丛长民到猴儿石自然港湾进行了安全巡查，海边和渔船未发现渔民，也未发现异常情况。
二、事故发生经过
11月28日1时左右，正是西南风转向西北风时期，风力较小，渔民感觉可以下海作业，就自发地陆续来到猴儿石自然港湾岸边，准备出海捕捞作业。由于28日为农历十五，大潮期，再加上受27日西南风的影响，低潮时潮水并未全部退去，出现了增水现象。渔民们无法象往常一样涉水到达距离岸边约2公里远的捕捞船上，于是就欲搭乘岸边的渔船前往捕捞船上进行坛网作业。1时30分许，海滩聚集了大约20多人，其中包括战作敏、张树田、王功成等人。由于战作敏所属渔船“辽大金渔养81388”位置距水边最近，搭乘较方便，经战作敏同意，渔民将该船推向深水，并有17人登船驶向捕捞船，其他人看到搭乘人员过多放弃登船。船主战作敏没收费。战作敏在船尾操纵机器，驾驶船舶，航向130度左右。船上人员均站立在渔船前部，所有人员均未穿救生衣。船上装有几个空的泡沫保温箱和一些浮子。
2时05分许，渔船距离单世君的捕捞船“辽大金渔81095”大约还有20多米左右，风力突然加大、水深增加，海面涌浪随之突然加大，战作敏未充分判断涌浪遭遇周期对本船安全的影响，盲目向右转向，想从捕捞船右后方靠泊登船。渔船右转后，左舷迎浪。突然一个大的涌浪涌向左舷，船舱进水，大约有30厘米深；此时有人建议赶紧回去，但只间隔几秒时间，第二个涌浪又从左舷袭来，船体进水更加严重，并向右倾斜；在紧接的第三个涌浪作用下，“辽大金渔养81388”向右翻沉，所有人员落水。
三、事故应急处置情况
2012年11月28日2时40分，落水渔民王功成用GPS卫星定位电话向家人求救，家人立即通知村委会。2时57分，王功成向桃园边防派出所报警，值班民警接警后，立即赶赴现场核查，核查属实后，向海上搜救中心请求救援。3时17分，大连市渔安委办接到大连市海上搜救中心通报，有一艘渔船翻扣，船上3人，立即报告市海洋与渔业局，并通报金州应急办。金州应急办立即启动应急预案。3时50分，金州新区开始组织渔船搜救，并指挥渔政船备航救援。4时20分，村民丛长好驾驶渔船与黑岛交通船赶到事发海域，5时左右，将系在锚泊区紫菜养殖筏上的落水渔民张树田救起，并送至街道医院救治。
4时34分，大连市渔安委办接到海上搜救中心报告，事故船上有16人。大连市渔安委办立即报告市海洋与渔业局。市海洋与渔业局立即组成抢险指挥部，启动应急救援预案， 2艘渔政船立即前往搜救，同时协调交通运输部北海救助第一飞行队进行搜救。6时40分，第一飞行队实施空中搜救。当地民兵及渔民群众50余人、30余艘渔船在事发中心海域以5公里半径持续展开搜救。
10时，大连市政府副市长孙广田赴猴儿石村组织救援并召开紧急工作会议，组建事故处置工作领导小组，并成立搜救救援、事故调查、善后保障、保险理赔和医疗卫生救护等5个工作组。金州新区抽调6台120急救车，配备30余名医护人员， 10辆殡葬车，并组成了200余人的应急分队，利用渔船和网具在事发海域搜救。
自11月29日，市海洋与渔业局派出3艘渔政船，组织金州新区2艘渔政、海监船及4艘摩托艇、40余艘渔船及200余渔民群众、民兵进行拉网式搜救。同时，第一飞行队继续空中搜救。至12月4日，17名遇险渔民中，除1名渔民获救外，打捞遇难者尸体15具，1名遇险渔民下落不明；目前，获救渔民身体状况良好，善后处理工作已经完毕。
四、事故发生的原因及性质
（一）直接原因
“辽大金渔养81388”船违规搭载17人冒险出海，途中遭遇涌浪，由于驾驶员操纵不当致使船舶左舷横向受浪，船体进水，产生自由液面，加之搭乘人员站立使船舶重心上移，致使船舶稳定性丧失，导致船舶翻沉。
（二）间接原因
1、“辽大金渔养81388”船主安全生产责任制不落实
（1）擅自改变船舶使用性质严重超员
根据2002年中华人民共和国渔业船舶检验局《渔业船舶法定检验规则》相关技术规范计算，“辽大金渔养81388”载员不能超过4人。2007年9月29日，为保障渔业船舶作业和渔民生命安全，辽宁省海洋与渔业厅发布了《关于对中小型渔船作业人数实行安全定员管理规定》（辽海渔发[2007]249号）第二条做出明确规定：尾挂机小型养殖作业渔船，每艘船作业人数不得超过3人。“辽大金渔养81388”船主擅自改变船舶使用性质，违规搭载17人出海，严重违反了国家关于渔船的使用与定员的规定。
（2）恶劣天气海况下擅自冒险出海
气象预报11月27日白天到28日白天，海面西南风6到7级，阵风8级。长时间海面大风形成了较强涌浪，加之当天属天文大潮期，潮流较往日增强。渔民事先已经接到海面大风的通知，但忽视相关管理规定，未听从大风警报擅自乘船出海作业。
（3）严重缺乏安全防护措施
全船17人乘船出海均未穿着救生衣，船上救生器具严重不足，缺乏安全防护措施，安全意识淡薄。
2、渔业安全监督管理工作不到位。抓辖区内自然港湾渔业安全管理工作存在薄弱环节，各级渔业行政主管部门对辖区内自然港湾渔业安全夜间巡查工作措施不到位，渔业安全管理和宣传教育工作存在薄弱环节。
（三）事故性质
“11·28”“辽大金渔养81388”号翻沉事故，是一起重大渔业海上交通安全责任事故。
五、对事故有关责任者的处理建议
1、战作敏，男，大连市金州新区杏树街道猴儿石村村民，“辽大金渔养81388”号渔船船主。该人擅自改变船舶使用性质，违规搭载17人出海，严重违反了国家关于渔船使用与定员的规定，是这起事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，免予追究其刑事责任。
2、王功成，男，大连市金州新区杏树街道猴儿石村村民，辽大金渔81073、81089船主。该人接到海面大风预警后，忽视相关管理规定，擅自组织其雇用的3名船员冒险出海作业，是这起事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，免予追究其刑事责任。
3、单世强，大连市金州新区杏树街道桃园村村民，辽大金渔81082船主。该人接到海面大风预警后，忽视相关管理规定，擅自组织其雇用的3名船员冒险出海作业，是这起事故的直接责任人，鉴于其在事故中死亡，免予追究其刑事责任。
4、朱志有，男，中共党员，大连市金州新区杏树街道水产技术推广中心负责人，具体负责杏树街道渔业安全管理等工作。该同志在任职期间，抓渔业安全宣传教育存在薄弱环节，未能有效开展辖区内自然港湾渔业安全夜间巡查，未能发现“辽大金渔养81388”号渔船违规超员冒险出海作业，对此负有责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十七条之规定，建议给予其记过处分。
5、张永明，男，中共党员，大连市金州新区杏树街道武装部长、党工委委员，负责杏树街道渔业安全管理等工作，分管水产技术推广中心等部门。该同志在任职期间，抓辖区内自然港湾渔业安全管理和宣传教育工作存在薄弱环节，对 “11·28”渔船翻沉事故造成的严重社会不良影响负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其警告处分。
6、王永先，男，中共党员，大连市金州新区渔港与渔船管理站副站长、支部组织委员，分管辖区内渔业安全管理等工作。该同志在任职期间，未能正确履行职责，组织开展辖区内自然港湾渔业渔业安全夜间巡查工作措施不到位，对此负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十七条之规定，建议给予其记过处分。
7、张松成，男，中共党员，大连市金州新区渔港与渔船管理站站长、党支部书记，负责辖区内渔港与渔船管理站全面工作。该同志在任职期间，未能正确履行职责，抓辖区内自然港湾渔业安全管理工作存在薄弱环节，未能有效组织开展自然港湾渔业安全夜间巡查，对此负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项、第十七条之规定，建议给予其警告处分。
8、吕世欣，男，中共党员，大连渔港监督局港务监督处副调研员，负责港务监督处全面工作。该同志在任职期间，未能正确履行职责，督促、指导辖区内自然港湾渔业安全夜间巡查工作措施不到位，抓渔业安全宣传教育工作存在薄弱环节，对此负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其记过处分。
9、粘立柱，男，中共党员，大连渔港监督局调研员、支部组织委员，分管渔业安全管理等工作。该同志在任职期间，对该局下属港务监督处组织开展辖区内自然港湾渔业安全夜间巡查工作督促指导不够，对此负有领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，建议给予其警告处分。
六、事故防范和整改措施
（一）大连市渔业行政主管部门要认真吸取“11·28”渔船翻沉事故教训，组织召开渔业安全生产现场会，通报“11·28”渔船翻沉事故，采取有力措施，防止发生同类事故。渔港监督部门要切实加强渔港、自然港湾的安全管理和执法检查，在灾害天气时，要深入沿海一线，履行监管职责，严禁渔船超风级出海作业。认真开展安全生产“打非治违”专项治理。坚决打击利用小型养殖渔船载人的违法行为。特别是针对大风天气及恶劣海况条件，岸边以外网地生产渔船必须停止作业，船上人员立即回港上岸。
（二）切实加强渔业自然港湾安全监督管理。充实人员，保证自然港湾监管到位。渔业乡镇、街道和村委会要履行辖区自然港湾安全管理主体职责，准确掌握渔船动态，与辖区渔船监督管理部门密切配合，及时并坚决制止渔船各类违法违规行为。
（三）加强教育和培训，增强船主和渔民的安全意识。渔业行政主管部门要与乡镇、街道和村委会，组织开展安全生产宣传教育培训活动，加强船主遵章守制责任意识。要开展渔业海上自救专项技能培训，强化渔业从业人员自我求生避险能力水平。渔港监督机构要做好工作引导及宣传教育，强化船员适任监管和执法检查，切实提高渔业从业人员安全生产素质能力。
（四）强化船主主体责任的落实，教育和引导船主严格执行安全生产法律法规，切实履行职责。保证在恶劣天气下不下海作业，保护渔民的生命安全。