新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标友谊桥工地“8.20”触电事故的调查报告
2016年8月24日，无锡市安监局接到事故报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《无锡市生产安全事故报告和调查处理办法》（市政府令第122号）的规定，市政府成立了以市安监局为组长单位，市水利局、监察局、总工会、惠山公安分局为成员单位的事故调查组，并邀请惠山区检察院参加，开展事故调查工作。
事故调查组通过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的现场勘察和多方调查取证，查明了事故发生的原因、经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
苏州水利工程有限公司（以下简称“苏州水利公司”）位于苏州市苏虞公路38号，法人代表徐凤林，兼公司总经理，是公司安全生产第一责任人。公司注册资本2000万元人民币，具水利水电工程施工总承包二级资质，证书编号：A2054532050003-4/4，安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2005〕80062-4。
二、工程概况
新沟河延伸拓浚工程是太湖流域水环境综合治理总体方案确定的水环境治理重点工程之一，工程建设单位为江苏省水利厅2012年12月14日批复成立的无锡市新沟河延伸拓浚工程建设处（以下简称“新沟河建设处”），该处设在无锡市重点水利工程建设管理处（无锡市水利局下属事业单位），法人代表徐春雷。该工程主要文件有：《关于成立无锡市新沟河延伸拓浚工程建设处的通知》（苏水基〔2012〕76号）和该项目开工备案表。
2015年5月31日，经公开招投标苏州市水利公司中标新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标项目工程。2015年6月1日，新沟河建设处和苏州水利公司签订了发包《合同书》，合同完工期限为15个月，签约合同价人民币16923679元。合同承包范围：五牧村桥、志公桥、直湖港桥、友谊桥和胜利桥及接线工程的施工。其中友谊桥项目位于洛社镇杨市镇北村友谊桥西侧，位于西直湖港（河道桩号：4+044）上。工程项目主要是向西接长改造桥梁，载荷等级为公路-Ⅱ级，桥下不通航，桥宽6.0m，桥梁跨径为13+20×5+13m，桥梁全长126m，上部结构采用先张法预应力空心板，下部结构采用桩柱式墩台，钻孔灌注桩基础。
苏州水利公司承接工程后，组建新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标项目进场施工，项目部设在志公桥。项目经理刘良华〔具一级注册建造师资格证书资格证书编号：0029293)、B类人员安全考核证书（苏水安B〔2010〕0000035）〕，技术负责人曹跃岗，安全管理员李政〔具C类人员资格证书（水苏建安C〔2011〕0100052）〕，施工队长王存春，质检员朱成林、下设木工、钢筋工、混凝土班组，项目部配有2名电工、2名电焊工。
至事故发生时，新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标项目五牧村桥、胜利桥已经建成通车。友谊桥正在实施桥梁下部3、4号墩台灌注桩施工阶段（以下简称“友谊桥工地”）。
三、事故经过
经对该项目友谊桥工地相关人员调查核实，查明该起事故发生经过：2016年8月20日上午8时许（因8月19日夜，3号桥墩接桩部位新浇筑混泥土而未作施工安排），友谊桥工地钢筋工班组小组长吴界携带电焊机至友谊桥3、4号桥墩之间的三级配电箱处，在使用电焊机连接电源时不慎触电。事发时，钢筋工班组倪念庆在工棚外循声至事发现场，发现吴界已触电倒地。随后与闻声赶来的项目部其他人员报120急救电话，并随120急救车将其送惠山区人民医院进行救治，吴界经抢救无效于当日死亡（事故现场平面示意图附后）。
事故发生后，在医院对吴界进行抢救期间，苏州水利公司施工队长王存春于8点45分电话报告项目部曹跃岗。直至8月22下午，王存春代表公司与死者家属谈妥并签订完死者赔偿协议后，曹跃岗、王存春携死者家属前往惠山公安分局杨市派出所报称吴界于8月20日在友谊桥工地触电死亡，并要求开具火化证明。
8月24日，市安监局接惠山区安监局由惠山公安分局转来的对该起事故报告后，当日即对该起事故展开调查工作。
死者概况：吴界，男，33岁。
四、事故原因分析
（一）直接原因
钢筋工吴界安全意识淡薄，在未经专门的安全技术培训并考核合格、且未经派工的情况下，擅自使用电焊机连接施工场所的电源，操作不当，导致触电事故。
（二）间接原因
1、苏州水利公司新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标项目部对施工作业人员临时用电安全教育培训不到位，尤其对“未经专门的安全技术培训并考核合格”的规定教育不到位，造成吴界安全意识淡薄，这是本起事故发生的主要原因。
2、苏州水利公司对新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标项目部安全管理不严，未严格督促检查项目部的安全生产工作，尤其在变更项目经理过程中（8月19日陈建经公司同意辞职离开项目部），既没及时派出新任项目经理，也未指定该项目部临时负责人，导致项目部在8月19日至8月24日期间无主要负责人对项目部实施管理工作，同时未能及时发现和纠正吴界未经专门的安全技术培训并考核合格而上岗作业和安全教育培训不到位的问题，这是本起事故发生的重要原因。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第九条和《<生产安全事故报告和调查处理条例>罚款处罚暂行规定》（国家安全生产监督管理总局第13号）第五条第一项之规定，苏州水利公司报告事故的时间超过规定时限的，属于迟报。
综上所述，该起事故是苏州水利公司安全管理不严，施工作业人员安全意识淡薄而造成的生产安全责任事故。
五、责任分析和处理建议
1、苏州水利公司新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标项目部钢筋工吴界安全意识淡薄，在未经专门的安全技术培训并考核合格、且未经派工的情况下违章作业，擅自使用电焊机连接施工场所电源，导致事故发生，应对本起事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2、苏州水利公司新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标项目部安全管理员李政、施工队长王存春，未严格履行岗位职责，对钢筋工班组管理不严，安全教育、特种作业管理不到位，应对本起事故的发生负有主要责任。建议由苏州水利公司按照公司安全生产奖惩制度对其严肃处理。
3、苏州水利公司总经理徐凤林，全面负责公司生产经营活动，是公司安全生产第一责任人，未认真履行安全生产职责，对项目部安全生产工作督促检查不力，未及时发现和纠正公司安全教育、特种作业管理制度不落实，同时在事故发生后迟报，应对本起事故的发生负有重要责任。建议由安全生产监督管理部门依法给予其相应的行政处罚。
4、苏州水利公司安全生产责任制不落实，公司总经理、项目经理等管理人员未认真履行安全生产管理职责，公司安全教育培训、特种作业管理等制度落实不到位，应对本起事故的发生负有责任。公司生产安全事故报告制度不落实，发生生产安全事故后迟报事故。建议由安全生产监管部门依法给予其相应的行政处罚。
六、整改措施
1、苏州水利公司新沟河延伸拓浚工程无锡市桥梁施工Ⅱ标项目部应深刻吸取事故教训，全面落实安全生产责任制度，确保各级各类人员充分履行安全岗位职责；要加强施工技术管理，针对工程实际和施工特点，完善施工组织设计和安全专项方案，并严格落实安全技术交底制度，向施工作业人员详细说明施工安全的要求；要严格落实公司安全生产教育培训等安全生产规章制度，强化对施工现场的安全管理，确保安全生产。
2、苏州水利公司应深刻吸取事故教训，进一步健全安全生产责任制，加强企业内部安全生产考核，增强各级各类人员履责意识；要严格专项施工方案编制、审批制度，根据工程实际和施工特点，及时调整和完善施工安全技术措施；要加强对承建工程的安全检查，督促项目部及时消除存在的事故隐患；要督促各工程项目部严格执行生产安全事故报告制度，按照规定及时上报发生的生产安全事故，杜绝事故迟报行为的再次发生。
3、新沟河建设处作为建设单位，应认真吸取事故教训，切实加强对施工单位的管理，督促施工单位严格落实安全生产主体责任，认真开展事故隐患排查治理工作，及时帮助指导施工单位整改存在的事故隐患，确保安全生产。
4、无锡市水利局作为水利行业安全生产监督管理部门，应认真吸取事故教训，坚持“谁主管、谁负责”的原则，加强对本市水利工程建设的安全监管，督促新沟河建设处和相关企业切实履行安全生产主体责任，确保水利行业安全生产形势稳定发展。