泰州金州水务有限公司第二水厂“9·6”一般触电事故调查报告

   2017年9月6日11时30分左右，泰州市金州水务有限公司第二水厂（以下简称二水厂）在反冲洗泵房抽水作业时，发生一起触电事故，造成1人死亡，直接经济损失98.76792万元。

    依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，经泰州市人民政府授权，2017年9月8日，市安监局牵头组织市监察局、公安局、总工会、住建局、海陵区安监局等部门组成事故调查组，并邀请市检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组同时聘请5位专家组成专家组对事故原因进行了分析。

    调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、基本情况

    泰州金州水务有限公司（以下简称金州水务），于2005年6月9日成立，类型：有限责任公司（台港澳与境内合资），经营范围：原水、自来水的生产和销售；自来水管道安装和供水设备的维修，经营及维护与水处理相关的设施；制造销售水表及水表的安装及检修；供水业务的技术咨询和技术服务。二水厂为金州水务下属部门，营业场所：泰州市海陵区任景村，类型：外商投资公司分公司，经营范围：生产自来水。

    二、事故发生经过、应急救援情况

    （一）事故发生经过

    因二水厂9号滤池反冲洗阀门需要更换，9月5日下午，在未办理临时用电许可的情况下，二水厂副厂长陈宜保安排机电维修班工人杨振中和周学军从仓库内拿了仅有的1只临时配电箱，放在反冲洗泵房北侧平台上并接上电源。杨振中、周学军未持有低压电工作业的特种作业人员操作证。

    9月6日9时许，陈宜保、杨振中、周学军、于林到反冲洗泵房更换9号滤池反冲洗阀门，杨振中将1台潜水泵电线接到临时配电箱上抽泵房内的水。为加快抽水进度，经陈宜保同意，2名民工和周学军从防汛室内拿了1台“泰丰”牌污水污物潜水电泵（以下简称“泰丰潜水泵”）竖立在泵房内抽水，该潜水泵重75千克，功率4千瓦，电流8.8安，电压380伏，流量70立方米/时，出厂日期2010年1月。

    11时30分左右，反冲洗泵房内水位下降到70厘米左右，为防止继续抽水导致电机空转将潜水泵烧坏，杨振中穿着短裤从北侧平台的梯子下到反冲洗泵房内，将原先竖立的泰丰潜水泵放平。此时，周学军和于林听到杨振中呼喊，周学军立即将临时配电箱的总电源关闭，杨振中已经头向东北方向趴在泰丰潜水泵上。

   （二）应急处置情况

    事故发生后，陈宜保、周学军和于林等人立即将杨振中从反冲洗泵房内搀到北侧平台进行急救，并拨打了120，120急救人员将杨振中送泰州市人民医院南院抢救，杨振中经抢救无效死亡。

   三、事故造成的人员伤亡及直接经济损失

    （一）人员伤亡情况

    事故共造成1人死亡。

    （二）事故造成的直接经济损失

    直接经济损失98.76792万元人民币。

    四、事故原因和性质

    （一）事故原因

    1．直接原因

    泰丰潜水泵的电源线被金属丝绑扎在把手上，绑扎处距潜水泵约10厘米处磨损且铜芯裸露，造成杨振中在移动潜水泵时触电。

    2．间接原因

    （1）操作人员违规操作。杨振中在将泰丰潜水泵平放时未断电，且未佩戴劳动防护用品。

    （2）设备设施存在缺陷。临时配电箱中的漏电保护器选用不当，二水厂仅有的1只临时配电箱内漏电保护器的额定动作电流值为300mA，违反了《剩余电流动作保护装置安装和运行》（GB13955-2005）5.7.1“手持式电动工具、移动电器、家用电器等设备应优先选用额定剩余动作电流不大于30mA、一般型（无延时）的剩余电流保护装置”的规定。

    （3）现场管理不到位。未办理临时用电作业票；未能发现泰丰潜水泵电源线破损的隐患；临时用电作业人员未持有低压电工作业的特种作业人员操作证；现场负责人未有效制止杨振中带电操作且未佩戴劳动防护用品的行为。

    （二）事故性质

    经调查认定，泰州金州水务有限公司第二水厂“9·6”一般触电事故是一起生产安全责任事故。

    五、事故责任的认定以及对事故责任人员和单位的处理建议

    （一）事故责任人及处理建议

    1．杨振中，违规作业，对事故的发生负有直接责任，鉴于其已死亡，建议不予追究。

    2．陈宜保，二水厂副厂长、机电维修班班长，兼职安全员，从事临时用电作业前未办理临时用电作业票，未及时发现潜水泵电源线破损漏电及临时配电箱漏电保护器选用不当等隐患，未按照《金州水务临时用电作业规范》要求，为泰丰潜水泵设置单独配电箱，做到“一机一闸一保护”，未有效制止杨振中带电操作且未佩戴劳动防护用品的行为，对事故的发生负有责任，建议由金州水务依据公司内部规章制度严肃处理。

    3．施伟，二水厂实际负责人，督促本单位安全生产工作不力，特种作业人员持证上岗、用电作业等安全管理制度不落实，对事故的发生负有责任，建议金州水务根据公司内部规章制度处理。

    （二）事故责任单位及处理建议

金州水务，安全生产规章制度的执行不到位，临时用电未办理作业票，用电人员无证作业，未监督从业人员佩戴、使用劳动防护用品，对此次事故的发生负有责任，建议由泰州市安监局依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对金州水务处以罚款。

    六、事故防范和整改措施建议

    1．金州水务应从此次事故中深刻吸取教训，严格落实企业安全生产主体责任，加大隐患排查和制度执行力度，切实加强安全管理，及时发现并消除各类事故隐患，严防生产安全事故发生。

    2．泰州市住建局要认真吸取事故教训，切实履行安全生产行业监管责任，加大对相关单位的检查督促力度，举一反三，督促相关单位切实消除事故隐患，防止生产安全事故再次发生。