滨海福胜棉绒有限公司“7·13” 一般触电事故调查报告
2017年7月13日晚19时左右，位于滨海县通榆镇通化路2号（原滨海县化肥厂内）的滨海福胜棉绒有限公司，作业人员在维修开花机齿辊过程中，发生一起触电事故，造成2人死亡，直接经济损失约140万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，按照全市安全生产工作会议要求，受市政府委托，由市安监局牵头会同市监察局、公安局、总工会等部门和单位组成事故调查组对事故进行提级调查。同时，事故调查组还邀请市检察院派员参加，并聘请电气安全技术专家参加事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理意见以及事故防范和整改措施。
一、基本情况
（一）事故发生单位概况
滨海福胜棉绒有限公司（以下简称“福胜公司”）：该公司成立于2017年5月25日，位于盐城市滨海县通榆镇通化路2号，有限责任公司（自然人独资），法定代表人：周萌，经营范围为棉绒、棉花、棉纺织加工。该公司实际控制人：孙福华，男，50岁，家住河南省商城县鄢岗镇杨桥村。
（二）事故相关单位概况
1. 滨海县劳动就业管理处（以下简称“劳动就业处”）：劳动就业处隶属滨海县人力资源和社会保障局，副科级建制，负责人：张汉东，下设办公室、财务科、职业介绍所（农村劳动力管理科）等8个职能科室。主要职责是：统筹管理城乡就业工作，负责就业再就业优惠政策落实、组织指导城乡就业培训、全县劳服企业和新办服务型、商贸型企业的日常管理工作。
2. 盐城市思杰再生资源有限公司（以下简称“思杰公司”）：该公司成立于2013年3月14日，位于滨海县通榆镇通化路1号（原滨海县化肥厂内），有限责任公司（自然人独资），法定代表人：郑小梅，经营范围为废旧物资回收，棉纺纱、棉织造加工。该公司实际控制人：高祥，男，42岁，家住盐城市亭湖区环城西路213号。
（三）场所租赁和经营情况
1.场所租赁情况
2000年10月20日，滨海县化肥厂经滨海县人民法院公告破产。根据滨海县人民法院作出（2001）滨民破字第10-8号《民事裁定书》裁定，滨海县化肥厂共计83间（幢）、总建筑面积2万多平方米的厂房等建筑物，折价50万元抵算劳动就业处失业保险债权，劳动就业处依法享有滨海县化肥厂厂房等建筑物所有权。
2013年2月25日，劳动就业处通过招商引资，引进思杰公司总投资2000万元的再生资源利用项目。2013年2月28日，为利用原滨海县化肥厂位于厂区东南侧的部分存量厂房和场地，劳动就业处和思杰公司签订房屋租赁协议书，协议约定年租金3万元，租期7年，从2013年3月1日至2020年2月28日，协议还明确要求，在租赁期内，思杰公司不得以任何形式转租或变相转租，如发现转租或变相转租，协议即行终止。
2016年9月1日，思杰公司实际控制人高祥在未报告劳动就业处的情况下，以个人名义与孙福华签订协议书，将思杰公司租赁的原滨海县化肥厂的厂房、场地及辅助设施、设备等转租给孙福华，并保证生产用水、用电正常供应。协议约定年租金30万元，租期5年。
2.生产经营情况
2013年3月27日，思杰公司取得滨海县经济和信息化委员会备案通知书（备案号：3209221301131），总投资2000万元，新增建筑面积16000平方米，购置碎布机、开松机等主要生产设备，建设年产6200吨再生棉生产线并投入生产。
思杰公司高祥租用滨海化肥厂厂区部分厂房、场地后，并没有按滨海县经信委项目备案通知书中的投资内容进行投资、建设，仅投入30多万元，对厂房屋顶、变压器进行了维修，平整厂区道路和场地，建造污水处理池等，没有新建厂房和购置生产设备。
因思杰公司租用的原滨海县化肥厂生产经营场所存在未开展安全设施及职业病防护设施“三同时”、消防安全隐患和环保问题，2017年3月份，滨海县环保局对福胜公司无环保手续非法生产的行为作出了责令停止生产、恢复原状，并处罚款1万元的行政处罚；2017年1月份、5月份，通榆派出所两次就福胜公司消防安全隐患出具了责令改正通知书，5月底，通榆派出所就福胜公司存在的消防安全问题专门约谈了孙福华，之后，孙福华购置了消防器材，并安装、接通了消防用水。2016年8月6日，通榆镇政府主要领导带队，组织人员对思杰公司采取停电措施。2016年9月1日，高祥将租赁的原滨海县化肥厂厂房、场地转租给孙福华后，便私自安排电工将工业用电重新接通。2016年11月份，孙福华购买开花机、打包机等生产设备进行安装并组织生产。2017年5月25日，滨海福胜棉绒有限公司登记注册。
二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年7月13日18点左右，为做好夜间生产准备工作，福胜公司开花机操作工龚正禄、朱洁到开花车间检查设备完好情况，由于天气炎热，龚正禄、朱洁将一根配有多用插座长约20米的护套线和一台电风扇带到生产岗位，接上配电房门口东侧的220V电源，多用插座经配电房门口走道地面接至电风扇。
龚正禄和朱洁检查开花机时发现，其中车间北侧一台开花机齿辊部分齿条损坏需维修，龚正禄打电话叫机修工翁士运到开花车间维修齿辊，三人商量后决定将齿辊拆卸下来运至室外进行维修。因当时天已黑、室外光线不好，龚正禄、朱洁二人用手动葫芦将齿辊从开花机上拆卸后，抬放到铁制的手推车上，准备在车间内光线较好、距离开花机较近的配电房门口进行修理。推至配电房门口后，为便于操作，齿辊需转向移动到维修架上，龚正禄和朱洁用一根长约1米的三角铁棍抬起齿辊较重的一端，翁士运抬起齿辊较轻的一端。约19点左右，在抬起齿辊转向移动过程中，由于地面潮湿，穿着拖鞋的龚正禄、朱洁不慎摔倒，齿辊坠落地面，齿辊上齿条砸破地面护套线绝缘层，导致齿辊带电，三人同时遭到电击，龚正禄、朱洁摔倒后手臂被齿辊和铁棍压住，两人无法摆脱带电物体，翁士运双手遭电击弹开。
（二）应急救援情况
事故发生后，翁士运情急之下，未能找到电源总闸切断电源，此时，孙福华来到开花车间看到现场情况后，立即进入配电房切断了电源，并与翁士运合力移开了压住龚正禄、朱洁的齿辊和三角铁棍。同时，孙福华拨打“120”，约20分钟后，“120”急救车赶到现场，因抢救无效，19点30分左右，龚正禄、朱洁被确认死亡。孙福华又拨打了“110”报警，滨海县公安局通榆派出所民警接警后，赶到事故现场开展善后处置。
（三）善后处理情况
事故发生后，通榆镇政府积极开展善后处理工作。7月21日，在滨海县司法局通榆司法所见证下，孙福华分别与死者龚正禄家属、朱洁家属达成赔偿协议。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故造成2人死亡。
龚正禄，男，53岁，身份证号码：522127196406266519，住址：贵州省凤冈县土溪镇龙台村街上组。
朱洁，男，46岁，身份证号码：360424197107201731，住址：江西省九江市修水县上衫乡红星村二十组。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约140万元。
四、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.作业人员违规作业。未执行临时用电安全管理规定，私拉乱接电气线路。未按规定穿戴劳动防护用品，在搬运齿辊过程中穿着拖鞋，不慎摔倒，导致齿辊砸在随意拖放并已通电的护套线上，使护套线绝缘层破损，齿辊表面带电。
2.开花车间电气线路敷设不符合安全用电规范。带电线路未按规范要求加装套管保护，连接多用插座的护套线错误的接在漏电保护器的上桩头，导致护套线漏电时，漏电保护器不起保护作用，引发触电事故。
（二）间接原因
1.福胜公司安全管理严重缺失。未按规定对从业人员开展安全教育和培训，未制定劳动防护用品配备使用制度，并监督、教育从业人员按照规定佩戴使用劳动防护用品，未制定临时用电作业管理制度，临时用电安全管理措施不落实，未建立安全检查和隐患排查治理制度，未按规定开展安全检查，未及时发现和消除生产场所电气线路敷设和防触电安全设施存在的安全隐患，未制定安全生产应急预案和防触电现场处置方案，事故发生后，应急处置不及时，是事故发生的主要原因。
2.思杰公司严重违约违规。违反与劳动就业处签订的房屋租赁协议将生产经营场所进行转租;私自接电;未与承租单位签订安全生产管理协议，落实安全生产管理责任，未定期对承租单位开展安全检查。是事故发生的重要原因。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起生产安全责任事故。
五、相关部门和单位履职情况
（一）通榆镇人民政府。根据市编办、市安监局2017年3月3日印发的《关于贯彻落实省编办、省安监局进一步加强我省乡镇（街道）安监机构建设的意见的通知》（盐编办发〔2017〕6号）要求，通榆镇政府上报滨海县编办备案的镇安监岗位编制人员为陈旭东、顾威、杨冬梅三人。据调查，镇安监工作实际牵头负责人为高尚，同时负责全镇综治、信访和维稳工作，实际从事安监工作的人员与上报备案的人员不符，未按要求配备到位。2016年8月，通榆镇政府因思杰公司不具备安全生产条件对其实施停电后，未落实断电停产期间安全管理措施，企业擅自恢复供电并且处于长期生产状态，未能全面落实全市安全生产工作推进会议精神，未扎实开展安全生产大检查，隐患排查治理工作不落实，属地监管不力。
（二）滨海县安全生产监督管理局。2014年9月份，滨海县安委会《滨海县工贸企业安全生产分类分级监督管理暂行办法》规定，对全县工贸企业进行A、B、C分类监管，明确A类企业由县安监局负责，B、C类企业由镇（区）安监站负责。福胜公司和思杰公司作为B、C类企业，在通榆镇安监站上报的全镇工贸企业名单中并未列入，滨海县安监局未能及时核查、发现和纠正通榆镇安监站的漏报行为，全市安全生产工作推进会议后，滨海县安监局按照规定下发安全生产大检查文件，召开了全县工作会议进行部署，并开展了督查，但存在对镇（区）大检查工作布置不细致，整改落实不及时等问题。在镇安监机构建设方面，该局按照滨海县编办提供的各镇（区）上报安监人员名单，对全县重点镇（区）进行实地核查了解，但对其他镇仅通过电话了解，没有实地核查了解，对通榆等部分镇上报安监人员与实际在岗情况不符的问题，也没有及时落实整改。
（三）滨海县劳动就业管理处。作为原滨海县化肥厂厂房等建筑物所有者，对承租厂房等建筑物的生产经营单位和个人，未落实安全生产统一管理责任；对违反协议转租行为未能及时检查发现和督促整改。
(四)滨海县人力资源和社会保障局。作为滨海县劳动就业处主管部门，管理范围内安全生产工作督查、指导不到位，未能及时发现并纠正劳动就业处安全生产统一管理责任落实不到位的问题。
六、事故责任认定及处理建议
（一）有关责任人员处理建议
1.龚正禄，男，53岁，福胜公司开花车间工人。安全意识淡薄，违反临时用电管理规定，未按规定穿戴劳动防护用品，违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
2.朱洁，男，46岁，福胜公司开花车间工人。安全意识淡薄，违反临时用电管理规定，未按规定穿戴劳动防护用品，违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。
3.翁士运，男，29岁，福胜公司机修工。安全意识淡薄，违章作业，对事故的发生负有直接责任。建议由滨海县通榆镇政府安监站对其进行批评教育，福胜公司给予开除处理。
4.孙福华，男，50岁，福胜公司主要负责人。未按规定履行安全生产工作职责，未建立、健全和落实安全生产责任，未按规定组织并实施安全生产教育和培训，公司安全生产管理规章制度严重缺失，安全生产检查工作不落实，未能及时排查整改安全隐患，未制定公司安全生产应急预案和防触电现场处置方案，对事故的发生负有主要责任。因涉嫌构成犯罪，建议移交司法机关追究刑事责任。
5. 周萌，女，28岁，福胜公司法定代表人。未按规定履行安全生产工作职责，公司安全生产责任不落实，安全生产管理严重缺失，对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县安监局对其给予行政处罚。
6.高祥，男，42岁，思杰公司主要负责人。违反租赁协议将生产经营场所转租给不具备安全生产条件的个人，私接生产用电，安全生产工作责任不落实，未对承租单位的安全生产工作进行统一协调、管理，安全生产督促检查不力，未能及时发现和消除安全隐患，对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县安监局对其给予行政处罚。
7.高尚，男，61岁，通榆镇安监站负责人。未认真履行职责，2016年8月至事故发生时，未对思杰公司、福胜公司进行安全巡查，对思杰公司负责人高祥私自接电和转租福胜公司违法生产行为严重失察，未能全面落实全市安全生产工作推进会议精神，未扎实开展安全生产大检查，隐患排查治理工作不落实，对事故的发生负有直接监管责任。因涉嫌构成犯罪，事故调查期间已被检察机关立案调查。
8.赵明路，男，37岁，通榆镇政府副镇长，分管工业经济、安全生产、招商引资等工作。未认真履行职责，组织指导全镇安全生产工作不深入、不彻底，不到位，没有认真落实全市安全生产工作推进会议精神，安全生产大检查工作不细致，对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政警告处分。
9.张汉东，男，53岁，滨海县劳动就业管理处主任。作为原滨海县化肥厂厂房等建筑物管理部门负责人，对思杰公司违反协议转租行为和承租单位生产场所存在的消防、用电等安全隐患未能及时检查发现和督促整改，对事故的发生负有次要责任。建议给予诫勉谈话。
10. 孙新程，男，42岁，滨海县人力资源和社会保障局副局长。对分工职责范围内的安全生产工作督查、指导不力，对事故的发生负有领导责任。建议给予诫勉谈话。
11.沈子健，男，46岁，滨海县通榆镇人民政府镇长。作为属地管理主要责任人，安全生产工作重视不够，安监人员配备不到位，安全生产大检查工作督促、检查、指导不力，对事故的发生负有领导责任。建议给予诫勉谈话。
12.陈春雷，男，37岁，滨海县通榆镇党委书记。作为镇党委主要领导，安全生产工作重视不够，安监人员配备不到位，对事故的发生负有领导责任。建议给予诫勉谈话。
（二）有关责任单位处理建议
1. 滨海福胜棉绒有限公司。安全生产主体责任不落实，安全生产管理严重缺失。未建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度和安全操作规程，未配备安全生产管理人员，未按规定对从业人员进行安全教育和培训，未按规定开展安全检查，未及时发现和消除生产场所电气线路敷设和防触电安全设施存在的安全隐患，对事故的发生负有主要责任。鉴于该公司生产现场用电安全和消防火灾隐患严重，未按规定开展安全设施、职业病防护设施“三同时”工作，不具备安全生产条件，建议由滨海县安监局提请滨海县人民政府予以关闭。
2.盐城市思杰再生资源有限公司。严重违约违规，违反承租协议将生产经营场所进行转租，未与承租单位签订专门的安全生产管理协议，落实安全生产管理职责，对承租单位的安全生产工作统一协调管理不力，对生产现场存在的用电和消防安全隐患督促整改不力，对事故的发生负有次要责任。建议由滨海县安监局对其给予行政处罚。
3. 滨海县劳动就业管理处。作为原滨海县化肥厂厂房等建筑物管理部门，对承租厂房等建筑物的生产经营单位和个人，未落实安全生产统一管理责任，对违反协议转租行为和承租单位生产场所存在的消防、用电等安全隐患未能及时检查发现和督促整改。建议滨海县人民政府责成滨海县人力资源和社会保障局对思杰公司与滨海县劳动就业管理处签订的房屋租赁协议进行处置。
4.滨海县人力资源和社会保障局。作为滨海县劳动就业处主管部门，管理范围内安全生产工作督查、指导不到位。建议责成滨海县人力资源和社会保障局向滨海县人民政府作深刻书面检查。
5.滨海县安全生产监督管理局。作为全县安全生产综合监管部门，工贸企业安全生产监管工作不到位，对全县乡镇（街道）安监机构建设和安全生产大检查督查、指导不力。建议责成滨海县安全生产监督管理局向滨海县人民政府作深刻书面检查。
6.通榆镇党委、镇人民政府。通榆镇党委、镇人民政府安全生产“属地管理”责任不落实，未认真执行上级有关加强安全生产工作的部署要求，基层安监人员配备不到位，未认真落实全市安全生产工作推进会议精神，未对辖区内企业进行全面排查，未落实断电停产期间企业安全巡查责任和防范措施，对全镇安全生产工作领导、督查不力。同时，在企业注册申报、项目投资、工业用电管理等方面存在不规范、不严谨的问题。建议责成通榆镇党委、镇人民政府向滨海县委、县人民政府作深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）认真落实企业安全生产主体责任。各相关企业要认真吸取事故惨痛教训，严格按照《安全生产法》、《江苏省安全生产条例》等法律法规规定，依法办理相关安全设施、职业病防护设施“三同时”手续，认真履行安全生产主体责任，建立、健全安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程，加强从业人员安全教育培训，认真分析各岗位安全风险，深入排查整改事故隐患。规范生产经营场所内临时用电、消防设施设备管理，严格执行临时用电等危险作业管理制度和特种作业持证上岗制度，强化作业现场安全管理，督促作业人员正确穿戴劳动防护用品，保证安全防护设施设备有效使用，切实提高安全生产保障水平。
（二）严格生产设施租赁安全管理。滨海县人社局、劳动就业处要严格按照《安全生产法》、《江苏省安全生产条例》对生产经营项目租赁管理的相关规定，认真履行安全生产法定责任，坚决杜绝违法转（出）租行为，消除 “一租了之”、“以租代管”等现象。滨海县政府要举一反三，在全县范围内加强对生产设施（含厂房）租赁安全的管理，杜绝类似事故的发生。滨海县供电局要积极履行安全生产职责，加强对非法用电的处理和电工的管理，要主动配合当地安全监管部门依法对安全隐患采取的停电断电措施，并确保全过程的安全规范。
（三）切实强化基层安全监管工作。通榆镇党委、政府要认真贯彻《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》精神，进一步建立健全“党政同责、一岗双责、失职追责”的安全生产责任体系，认真落实安全生产属地监管责任。要进一步夯实安全生产基层基础建设，按照《进一步加强我省乡镇（街道）安监机构建设的意见》（苏编办发〔2016〕18号）要求，确保安全监管人员配备到位、装备保障到位、监管职责履行到位。
（四）滨海县人民政府要对辖区内镇（街道、园区）的基层安监机构建设情况进行全面督查，完善安全监管能力保障体系。要认真贯彻全市安全生产工作会议精神，按照全市安全生产执法年活动部署要求，采取专家检查、聘请技术服务机构等方式，围绕工贸、危化品、建筑施工、烟花爆竹等重点行业领域，瞄准安全生产薄弱环节，加大安全生产检查执法力度，强化督查考核，通过开展落实企业主体责任专项行动，规范企业安全生产管理，提高安全生产工作水平。要对福胜公司“7·13”一般触电事故处理情况在全县公开通报。