城南新区中海凯旋花园项目“8.18”触电事故调查报告
2017年8月18日上午8时左右，位于城南新区中海凯旋花园项目工地，在对地库地坪水泥封固作业时发生一起触电亡人事故，事故造成1人死亡，直接经济损失约68万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《盐城市生产安全事故报告和调查处理办法》（盐政规发〔2014〕8号）相关规定，市安监局受市政府委托会同市监察局、公安局、总工会、城乡建设局等部门和单位组成事故调查组对事故进行调查。同时，事故调查组邀请市检察院派员，并聘请建筑行业技术专家参加事故调查。事故调查组通过查勘事故现场、查阅相关资料、询问有关当事人并根据专家论证意见，现已查明事故发生经过和事故原因，认定了事故性质和事故责任，提出了对相关事故责任单位和责任人员的处理建议以及事故防范和整改措施。
一、事故发生单位概况
1.工程项目建设单位：中海宏洋置地（盐城）有限公司（以下简称中海宏洋公司）。该公司成立于2014年1月27日，位于盐城城南新区盐渎东路17号2幢，法定代表人张贵清，注册资本35000万元人民币，统一社会信用代码/注册号：9132090009146415XH，经营范围：房地产开发、出租、出售（国家限制类、禁止类项目除外）；物业管理。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2.地库地坪水泥封固剂工程施工单位：深圳市嘉固工业地坪有限公司（以下简称深圳嘉固地坪公司）。该公司成立于2014年6月3日，位于深圳市龙岗区龙岗街道南联社区向银路35号-1安旭商务园综合楼308，法定代表人蒋荣华，注册资本100万人民币，统一社会信用代码/注册号：91440300305815497M，经营范围：工业地坪材料的购销；国内贸易；建筑工程。
3.地库地坪水泥封固剂工程承包人：杨陈，男，身份证号码：320911198908130913，手机号码13851189846，从事工程装饰装修。
二、中海凯旋花园二期项目许可和地库地坪水泥封固剂工程建设及分包情况
1.中海凯旋花园二期项目许可情况：2014年4月28日，取得盐城市城南新区经济发展局《关于核准中海宏洋置地（盐城）有限公司中海凯旋花园二期项目的批复》（盐南经发审〔2014〕37号，2015年12月16日，取得盐城市城南新区建设局《建筑工程施工许可证》，编号：320990201512160101。
2.地库地坪水泥封固剂工程情况：中海凯旋花园项目一期和二期一区地库地坪水泥封固剂工程已完工，2017年8月18日事故发生时，正在进行二期二区地库地坪水泥封固剂工程施工。
3.中海凯旋花园项目二期地库地坪水泥封固剂工程分包情况：因中海凯旋花园项目一期地库地坪水泥封固剂工程由深圳嘉固地坪公司承包，工程质量符合要求，故2015年11月20日，中海宏洋公司又将深圳嘉固地坪公司确定为中海凯旋花园项目二期地库地坪水泥封固剂工程中标人，12月31日，中海宏洋公司与深圳嘉固地坪公司签订中海凯旋花园项目二期地库地坪水泥封固剂工程分包合同，合同总造价金额为15.87万元。施工范围为中海凯旋花园项目二期地库地坪（一区5118.05㎡、二区3542.40㎡）。约定工期为2016年9月30日前一区工程完工，2017年4月15日前二区工程完工。
合同签订后，深圳嘉固地坪公司总经理方圆与中海凯旋花园项目一期地库地坪水泥封固剂工程承包人杨陈口头达成协议，将二期地库地坪水泥封固剂工程交由杨陈负责施工。2017年8月17日上午10点左右，杨陈打电话给曾经合作过的许书亭让其带人到盐城中海凯旋花园做地库地坪水泥封固剂工程，接到电话当天，许书亭带着王综、汪利昌从张家港开车赶到盐城，杨陈与许书亭谈好工钱每平方米7元，要求8月18日对中海凯旋花园2号楼地库地坪进行打磨作业，并让他们将研磨机接线接在车库西北角的一个电柜上。
三、事故发生经过、应急救援及善后处理情况
（一）事故发生经过
2017年8月18日7点左右，许书亭、王综、汪利昌3人来到2号楼，将两台水磨石机搬运到地下车库，许书亭给两台水磨石机安装磨片，王综将水磨石机电线接到地下车库西北角的配电柜上，接好电线后，许书亭和王综把两台水磨石机都试了一下发现没有问题。许书亭就出去买东西，由王综和汪利昌各操作一台水磨石机进行地坪打磨作业，两人面对面开始作业。约8时25分，汪利昌突然大叫一声，左手抓住水磨石机的把手，整个身体倒地抽搐，王综立即冲过去用脚踹了汪利昌抓住水磨石机的手腕未果。
（二）事故救援情况
王综发现汪利昌触电后，立即跑向配电柜把电闸关了，之后，王综用力把汪利昌的手扒开来，并进行人工呼吸，同时，让附近作业人员拨打120急救电话报警，约十多分钟后，120救护车赶到现场将汪利昌送到第三人民医院（南院）抢救，10点左右，经抢救无效死亡。
（三）善后处理情况
接到事故报告后，城南新区管委会、新河街道、城南新区建设一局、市公安局城南分局新河派出所组织开展善后处理工作，2017年8月26日事故善后工作结束。
四、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）死亡人员基本情况
事故共造成1人死亡，汪利昌，男，身份证号码：342221199908221019，劳务人员，住址：安徽省宿州市砀山县官庄镇孙楼行政村汪集0114。
（二）直接经济损失
事故造成直接经济损失约68万元。
五、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
1.未按规定配备漏电保护装置。《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）规定：施工现场用电设备必须配备专用开关箱，开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流不应大于30mA，额定漏电动作时间不应大于0.1s。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流应大于30mA，额定漏电动作时间应大于0.1S，但其额定漏电动作电流与额定漏电动作时间的乘积不应大于30mA·s,发生事故的用电设备未配备开关箱和漏电保护器。现场用电总漏电保护器动作参数不符合规定，导致发生触电事故时，总漏电保护器不能切断电源（人体触电电流约为100-250 mA，现场总漏电保护器断电电流设定为500 mA）。
2.水磨石机电源电缆线破损，致使不应带电的金属外壳带电，且未按规定实行接零（地）保护。《建筑机械使用安全技术规程》（JGJ33-2012）第13.14.3规定：水磨石机电缆线不得破损，保护接零或接地应良好。发生事故的水磨石机电源电缆线保护层和绝缘层损坏，相线芯线与机器金属外壳接触，造成设备金属外壳带电，加之未进行接零（地）保护，在存在漏电的情况下，不能产生较大的漏电电流而促使总漏电断路器断电。
（二）间接原因
1.施工单位安全生产管理责任不落实，未安排项目施工现场安全管理人员，未按《施工现场临时用电安全技术规范》（JGJ46-2005）规定设置三级配电两级保护设施，事故隐患排查治理工作不落实，未对从业人员进行安全教育培训和安全技术交底。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”《建设工程安全生产管理条例》第二十七条“建设工程施工前，施工单位负责项目管理的技术人员应当对有关安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员作出详细说明，并由双方签字确认。”规定。
2.建设单位与施工单位未签订专门的安全生产管理协议。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十二条“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。”规定。
（三）事故性质
经调查认定，该起事故是一起生产安全责任事故。
六、相关部门及单位履职情况
1.城南新区建设一局。负责对全区建筑工程安全生产监督管理、建筑工程施工许可管理、工程质量监督和违法违规行为查处等工作。区建设一局安全监督站对全区受监建设工程安全负有监督管理职责。城南新区监察大队对全区在建工程具有执法检查、依法查处违法建设等职能。经调查，城南新区建设一局对中海凯旋花园二期项目按要求履行了相关职责。2017年4月8日，城南新区建设一局安全监督站签发了《城南新区建设工程质安联动安全评价表》，同意地下车库竣工验收。因中海宏洋公司为改造提升二期二区地库品质，实施地坪水泥封固剂工程，且工程造价不足30万元，根据《中华人民共和国住房和城乡建设部令》（第18号）规定，可不申请办理施工许可证。
2.新河街道办事处。根据《安全生产法》、《江苏省安全生产条例》规定，新河街道办事处负有属地监管责任。经调查，中海凯旋花园二期二区地坪水泥封固剂工程项目不需申请办理施工许可证，日常监管工作应由新河街道办事处负责，但新河街道办事处安全监管工作职责不清，属地管理责任未落实，安全生产网格化管理工作不实不细，该工程安全监管不到位。
七、事故的责任认定及对事故责任者的处理意见
1.汪利昌，男，17岁，地库地坪水泥封固剂工程施工人员。安全意识淡薄，作业前未对水磨石机进行安全检查，未落实安全防护措施，对事故负有直接责任。鉴于其在事故中死亡，建议免于追究其责任。
2.杨陈，男，28岁，地库地坪水泥封固剂工程承包人。未对现场施工人员进行教育培训，提供不具备安全条件的施工机械，现场安全防护措施不落实，未及时检查发现和消除安全隐患，对事故发生负主要责任。事故发生后逃逸，拒不配合调查组调查，建议移送城南新区公安机关追究刑事责任。
3. 蒋荣华，男，深圳嘉固地坪公司法定代表人。作为该公司安全生产第一责任人，安全生产工作责任制不落实，未安排项目施工现场安全管理人员，安全生产工作督促、检查指导不力，对事故的发生负有责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
4.张贵清，男，48岁，中海宏洋公司法定代表人。作为该公司安全生产第一责任人，公司安全生产管理责任落实不细，对承包单位安全生产工作统一协调管理不到位，施工现场安全隐患排查治理工作不到位，安全生产工作督促、检查指导不力，对事故的发生负有责任。建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
5.孙青松，男，33岁，新河街道办事处组织委员。分管城乡建设等工作，对辖区内建筑工程领域属地管理责任落实不到位，安全生产工作检查指导不到位，建议由城南新区管委会对其进行提醒谈话。
6.深圳嘉固地坪公司。安全生产管理责任不落实，未安排项目施工现场安全管理人员，未对现场施工人员进行安全生产教育培训，事故隐患排查治理工作不落实，未及时检查发现和消除安全隐患，对事故负有主要责任，建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
7.中海宏洋公司。对施工单位安全生产工作统一协调管理不到位。未与施工单位签订专门的安全生产管理协议，施工现场安全隐患排查和安全防范措施不落实，人员进出施工区域管理和用电管理混乱，对事故的发生负有一定责任，建议由盐城市安监局依法对其进行行政处罚。
8.城南新区新河街道办事处。建筑工程领域安全监管工作职责不清，属地管理责任未落实，安全生产网格化管理工作不实不细，责成新河街道办事处向城南新区管委会做出书面检查。
八、事故防范和整改措施
（一）要严格落实企业安全生产主体责任。中海宏洋公司、深圳嘉固地坪公司要深刻吸取事故教训，严格落实企业安全生产主体责任。中海宏洋公司要加强项目发包管理，严格审查施工单位资质，加强对施工单位安全生产工作统一协调、管理，签订安全生产管理协议，明确双方的安全生产管理职责，严格施工区域人员出入管理，严格施工现场临时用电管理。督促施工单位落实安全管理工作，加强对施工现场安全检查，及时发现和消除事故隐患。深圳嘉固地坪公司要落实工程项目施工现场安全管理人员，认真开展安全教育培训工作，要严格执行施工作业现场安全管理规定，严禁私拉乱接临时用电，要按规定设置三级配电两级保护设施，严禁使用不具备安全条件的施工设备、设施。
（二）要切实强化安全监管。城南新区要进一步健全并落实“党政同责、一岗双责、失职追责”安全生产责任制，加强对辖区内各类工程建设项目监管力度，强化安全管理措施，加强装饰装修工程安全监管工作，明确相关部门和街道办事处各自监管职责，严格考核确保责任落实。城南新区建设一局、新河街道办事处要充分吸取事故教训，严格履行各自的监管职责，做好工程项目竣工验收后的交接工作，要强化安全生产网格化管理，做到监管层级、点线无缝对接，真正发挥基层力量，堵住安全管理漏洞。要认真开展建筑施工领域人员培训情况专项检查，督促施工企业加大培训力度，要严格查处建筑工程领域违法违规行为，确保辖区内建筑行业安全生产形势稳定好转。