沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司“7·19”触电一般事故调查报告

2019年7月19日10时，沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司在凌源钢铁股份有限公司自动化部新建中心机房对主机房内14#机柜的PDU线路检修时，发生触电事故。事故造成1人死亡，直接经济损失约为170万元。

事故发生后，依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号），朝阳市政府成立由市应急管理局、公安局、总工会等部门人员组成的沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司“7·19”事故调查组（以下简称事故调查组），依法开展事故调查工作，市监察委派员监督调查过程。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司概况

沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司（以下简称凯讯公司）。成立于2002年8月23日，2018年5月15日依法取得由沈阳市沈河区市场监督管理局颁发的《营业执照》，公司类型为有限责任公司，公司住所在沈阳市沈河区，注册资本人民币贰仟零贰万元整，法定代表人王某，总经理李某南，营业期限自2002年8月23日至2022年8月22日。经营范围为计算机房设计、施工、室内装修、计算机软硬件开发、系统集成、综合布线、建筑智能化工程、防雷工程设计、监控工程、安全技术防范设施工程、电气及自动化工程、机电安装工程、防雷工程设计、施工；计算机系统维护服务；空调设备、机械电子设备、不间断电源、计算机及辅助设备、办公设备销售、安装；通讯器材、装修材料、电气材料销售。2018年8月7日，依法取得由沈阳市城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，有效期至2021年4月21日，资质类别及等级为电子与智能化工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级。

（二）东软集团股份有限公司概况

东软集团股份有限公司（以下简称东软公司）成立于2008年7月23日，2017年9月29日依法取得由沈阳市浑南河区市场监督管理局颁发的《营业执照》，公司类型为有限责任公司（法人独资），公司住所在沈阳市浑南新区，注册资本人民币伍仟万元整，法定代表人李某，营业期限自2008年7月23日至2028年7月22日。经营范围：计算机、软件、部件开发；技术咨询、服务；计算机系统集成及布线，机电一体化产品开发与集成；电子设备、现代化办公设备批发零售。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

（三）中心机房建设系统工程项目情况

2019年5月14日，凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程项目招标，东软公司以最低工程价中标，双方签订《厂内中心机房建设系统工程合同》。项目内容是工程设计、购置设备、线路铺设、设备安装、系统集成；系统整体调试；售后服务、培训和技术支持。合同总价款为人民币1594338元。2019年7月3日，东软公司与凯讯公司双方签订《购销合同》，合同约定由设备供应商凯讯公司负责对凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程的设备购置及兼容和装修，并要求其严格按照凌源钢铁股份有限公司的“项目设备清单”提供设备，并包括但不限于设备安装、调式、原厂质保、维护升级服务、原厂培训、二次开发等内容。2019年6月，东软公司技术总监兼厂内中心机房建设系统工程直接负责的主管人员刘某风组织召开凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程启动会，东软公司销售总监王某、技术指导张某，凯讯公司施工现场负责人李某达、安全负责人张某月参加会议，在启动会上明确双方权利及义务，并对施工安全注意事项进行要求。6月5日，王某和李某达先期到达凌源钢铁股份有限公司进行现场查勘，随着采购设备陆续到达，李某达组织有关人员按照《凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程施工设计》进行施工，事故发生时凌源钢铁股份有限公司的厂内中心机房建设系统工程已完成，正进行设备调试。

（四）事故现场勘查情况

事故现场位于凌源钢铁股份有限公司自动化部新建中心机房内(原检修中心工程科办公室)，机房面积约114平方米，划分为配电功能区和主机房功能区。配电功能区主要放置配电柜、UPS等电源设备；主机房功能区主要放置小型机、交换机、路由器、服务器、机柜等计算机网络设备。主机房功能区内的机柜共有22个机柜，为标准服务器机柜，分两排布置，靠近主机房门的第一排设有1-11#机柜，第二排设有12-22#机柜，每排西侧第一个机柜为强电列头机柜，只为每排的11个机柜提供UPS电源。事故地点位于第一排强电列头机柜内，该机柜电压等级为380V，机柜左侧为三相380V铜排纵向垂直布置，由里到外分别为N相、A相、B相、C相，铜排进行热塑绝缘处理，但接线螺丝裸露，C相接线螺丝有放电痕迹，机柜右侧下部电缆出线部分与机柜柜体金属部分间用电缆皮进行绝缘隔离。

事故经过及死亡人员情况

（一）事故经过

2019年7月19日7时许，施工现场负责人李某达带领临时雇用的电工陶某来到凌源钢铁股份有限公司自动化部新建中心机房作业现场。陶某接通380V临时电源，随即与李某达一起对22个机柜的PDU供电情况进行逐个测试。测试到14#机柜的PDU时发现有故障。待22个机柜测试完成，确定其它机柜无故障后开始对14#机柜线路进行排查。陶某发现第一排强电列头机柜的馈出线有破损，就用一块小胶皮对线路进行隔离，然后再对14#机柜的PDU进行送电测试，发现故障现象消失。陶某便安排李某达到机房外寻找电缆线绝缘皮做线路整体包扎。李某达找来了一根约2米长的电缆线绝缘皮递给陶某，陶某用壁纸刀割下10公分一截后，剩余部分由李某达丢弃到机房外。10时许，李某达回到中心机房发现陶某蹲在第一排强电列头机柜里低头不动，疑似陶某触电，李某达急忙跑至该机柜前端查看总电源，发现总电源开关处于合闸状态，立即拉开总电源开关，回到机柜后端将陶某从柜里拉出来平放在地面上，见其嘴唇发紫，眼睛微闭，嘴角有唾液流出,左手手臂外侧及右手手臂外侧有电击伤。后经120急救人员确认陶某已死亡。

（二）死亡人员情况

陶某，男，满族，身份证号为21078219780424****，家住辽宁省北镇市，系凯讯公司临时雇用电工，持有特种作业安全操作证电工作业。2019年7月19日，陶某对凌源钢铁股份有限公司自动化部新建中心机房的主机房14#机柜PDU线路进行带电作业检修时，在第一排强电列头机柜上线位置用电缆线绝缘皮包扎破损线皮过程中，陶某误触碰机柜内带电部分，导致其触电死亡。朝阳市公安司法鉴定中心出具（朝）公（司）鉴（法医S）字〔2019〕0089号《鉴定书》，鉴定意见为陶某符合电击死亡。

三、事故原因及事故性质

（一）直接原因

作业人员违章带电使用电缆线绝缘皮包扎机柜破损线路时，触碰机柜内带电部分，导致触电死亡，是造成这起事故的直接原因。

（二）间接原因

1.凯讯公司未对施工作业实施有效的安全管理。在对新建中心机房机柜的PDU供电情况进行测试前，作业人员私自将380伏供电线路引至新建中心机房强电列头机柜；作业过程中违反《电力安全工作规程》（GB26860-2011）的规定，在未设专责监护人、未佩戴符合国家标准或行业标准劳动防护用品的情况下带电作业；李某达作为施工现场负责人未对带电作业的电工进行全程监护，未对作业过程实施有效安全管理。

2.凯讯公司未对临时雇用人员进行安全培训。凯讯公司未对临时雇用作业人员进行安全教育和技术培训，只是以口头形式提醒安全注意事项。作业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强。对电气维修的危险作业过程中，未能严格按照《电力安全工作规程》进行操作。

3.东软公司未对承包单位安全生产工作统一管理，未定期进行安全检查。东软公司中标后，没有按照施工设计要求，成立项目管理组织机构（下设施工员、质检员和安全员等）。与凯讯公司签订《购销合同》（按项目清单购置设备及兼容和装修），将工程转包给该公司，但未与其依法签订安全生产管理协议，未明确各自安全生产管理职责；在施工过程中，只是不定期委派销售人员王某和技术人员张某到施工现场进行指导，未对该工程实施安全管理。

（三）事故性质

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

五、对有关责任单位和责任人员的处理建议

（一）对责任单位的处理建议

1.凯讯公司未依法履行安全生产主体责任。未对施工作业实施有效的安全管理，未设专责监护人、作业人员未佩戴符合国家标准或行业标准劳动防护用品的情况下带电作业；未对临时雇用人员进行安全培训，作业人员对电气维修的危险作业过程中，未能按照《电力安全工作规程》进行操作。对事故发生负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对凯讯公司给予罚款人民币25万元的行政处罚。

2.东软公司，将工程转包凯讯公司采购及安装，未与凯讯公司签订专门的安全生产管理协议，未对工程实施统一管理，未定期进行安全检查，对事故发生负有安全管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对东软公司给予罚款人民币3万元的行政处罚。

（二）对有关责任人的处理建议

1.陶某，凯讯公司临时雇用电工，安全意识淡薄，私自将380伏供电线路引至新建中心机房强电列头机柜，违章带电进行线路检查作业，其身体误触碰机柜内带电部分，导致事故发生，对事故发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2.刘某风，东软公司技术总监兼厂内中心机房建设系统工程直接负责的主管人员。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款之规定，未与凯讯公司签订专门的安全生产管理协议，未对工程实施统一安全管理，未定期进行安全检查，对事故发生负有领导责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，参照《安全生产行政处罚自由裁量标准》，建议对刘某风给予罚款人民币7000元行政处罚。

六、预防事故措施建议

（一）生产经营单位要深刻吸取事故教训，认真查找并消除安全生产管理方面存在的薄弱环节和事故隐患。加强员工安全教育和技术培训，使员工熟练掌握本岗位及危险作业项目的危险点、作业流程和技术要求，杜绝违反操作规程冒险作业，提升员工自保互保能力。

（二）生产经营项目、场所发包或者出租给其他单位的，生产经营单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责；生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

沈阳凯讯智能系统装饰工程有限公司 “7·19”触电死亡一般事故调查组

2019年9月26日