西北航空公司Ty—154M型B2610号飞机空难事故
一、事故概况及经过
1994年6月6日，西北航空公司TY—154M型B2610号飞机执行西安一广州2303航班飞行任务。8时13分由西安咸阳机场起飞，8时23分，飞机在空中解体，坠毁在西安市长安县鸣犊镇。机上人员160名，其中旅客146名(外籍及境外旅客13名)、机组人员14名全部遇难，飞机原值人民币6038万元，净值3032万元。
6月6日，西北航空公司李刚强机组驾驶Ty—154M型B2610号飞机执行西安至广州航班任务。机组开车前、开车后、滑行中、起飞前按检查单进行了检查。该机于8时13分由咸阳机场起飞。离地24秒后，机组报告飞机发生飘摆，保持不住，飞机唿唿唿地响。飞行员用额定马力保持400公里/小时速度上升。8时16分24秒报告飞机以20°的坡度来回飘摆；8时16分58秒报告以30°的坡度飘摆；8时17分06秒报告两个人都保持不住。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，但仍不能稳住飞机。飞行轨迹向右作不规则的转弯。8时22分27秒，飞机速度380公里/小时，迎角20°，出现失速警告，之后，飞机突然向左滚转并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左倾斜角超过66.8°，速度达到747公里/小时，出现超速警告，在12秒钟内，气压高度由4717米下降到2884米，最大法向过载达2.7g，最大侧向过载达1.4g，飞机航向由250°左转到110°，8时22分42秒，高度为2884米，飞机空中开始解体，坠毁在距咸阳机场140°方位，49公里处。
二、事故原因分析
调查中，得到如下基本事实：
1．经公安部门现场勘查、尸体检验、安全检查、调查访问等工作，排除炸药爆炸和人为破坏因素。
2．机组状况
①身体情况：机组人员94年度体检结果均符合中国民航飞行人员体检标准。
②机组技术状况：机组人员均持有该机型执照，并在有效期内。
本次航班配备了双机组
3．舱音记录情况
①舱音通话情况是：机外通话录音清楚，机组内部对话录音声音小，干扰大，有的话难以辨认。
②机组起飞前各阶段按检查单对飞机进行了检查。
从起飞滑跑到抬前轮离地阶段，未发现异常情况报告。
③离地24秒钟后，机组报告飞机飘摆并有唿唿响声，保持不住。此期间机组用杆状态操纵飞机。
④机组用额定马力，保持速度400左右缓慢上升；还短时(8：～8：)接通了自动驾驶仪，试图稳定姿态，但无效果；随即将自动驾驶仪断开。
⑤机组检查了加载器，把左座副驾驶杨民换成正驾驶辛天才。
⑥8时22分30秒舱音记录“失速了”，8时22分42秒听到了飞机解体声。
4．飞机数据记录器记录情况(记录参数基本可信)
根据对短时接通自动驾驶仪外，均为杆操纵状态：除起飞后收起落架、襟翼的记录外，未见放起落架、襟翼的记录。
起飞离地XX秒后，方向舵和副翼的舵机杆行程出现满量程的低频振荡，周期约为6秒，飞机产生左右侧滑与左右倾斜，侧向过载±0.2～0.5，倾斜角±20°～30°，周期也约为6秒。飞行员进行了修正，飞机仍稳定不下来，随着高度的升高，摆幅越来越大，多次出现“倾斜角大”的警告信号。
5．经调查天气适航；通信导航雷达运行正常；管制口令清楚，符合有关规定；值班人员符合上岗要求。此次空难事故可以排除航行、气象、通信的原因。
6．飞机不存在商务超载问题，装载平衡符合要求。
7．飞机情况和维修情况。
①飞机、发动机简况
B2610号飞机是原苏联古比雪夫飞机制造厂(现俄罗斯萨玛拉飞机制造厂)制造的Ty—154M型飞机。1986年11月出厂，总寿命规定为30 000小时，15 000次起落，日历时限15年，该机自开始使用至事故前共飞行12134小时26分，6409次起落；取得国籍登记证、航空器适航证、电台执照。
B2610号机于1992年9月17日自俄罗斯莫斯科400厂第一次大修出厂，截止发生事故时，完成定期维修工作B检(每100小时)19次，Ⅰ型维修(每300小时)4次，Ⅱ型维护(每900小时)2次，Ⅲ型维护(每1800小时)1次。大修后使用2859小时／1452次起落。
发动机型号为Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原苏联雷宾斯克发动机制制造厂生产，装机数为3台。总使用寿命为18000小时／9336次热循环，翻修间隔为5000小时／2610次热循环。
②维修情况：
根据工作单记录，6月6日航前更换BH—701—2C微动开关，更换ⅡKA—31安装架。6月6日航后检查了ABCY系统线路，发现ⅡKA—31减震交换平台有一插头进入杂质(有水迹、咖啡物等)，更换了ⅡKA—31安装架并进行地面通电检查。地面通电检查结束后，整机放行单未按程序签字。
6月6日航前机组反映ABCY俯仰通道稳定有一次接不通，仪表员地面通电正常，后由机组通电正常。工作单记录完整、有效。
8．残骸分布与勘察
B2610号飞机的主要残骸散落在西安市长安县鸣犊镇110°方位产河西岸，长约2000米，宽约1000米的范围内，飞机主要部件按从西北向东南走向分布。
经查驾驶舱残骸，中央操纵台偏航指偏37公里；正驾驶高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；马赫数表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小时；随机工程师仪表板的高度表980米；速度表562小时。
查1号前设备舱发现，ⅡKA—31减震交换平台后面的倾斜阻尼插头(Ⅲ7)和航向阻尼插头(Ⅲ8)错插。
9．地面故障模拟试验：为验证Ⅲ7和Ⅲ8插头错插可能产生的后果，及6月4日航后排故进行通电检查工作的真实性，按照俄方制造厂专家提供的“ABCY自动控制系统试验程序”，用正确和错插插头两种情况分别进行了地面模拟试验。试验结果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插头错插后，杆操纵状态下(事故飞行中所用操纵状态)转动驾驶盘，机外观察，看到副翼和方向舵联动这种不正常状态，此不正常状态仅用ABCY故障台的内检和自检程序搜索，在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上均反映不出来，说明6月4日维修人员所用的通电检查方法虽然与俄方专家建议的相同，但不能检查出故障。
由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插而导致飞机空中解体的过程是：
6月4日飞行后，决定更换ⅡKA—31减震交换平台，由于操作人员插错Ⅲ7、Ⅲ8插头，错插后地面通电试验又未检查出(6月4日维修后未检查出，6月6日起飞前未检查出)，从而导致6月6日带着Ⅲ7、Ⅲ8错插故障起飞。在起飞滑跑的后段，飞行员偏舵保持航向，产生偏航角速度，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，只是由于地面限制，飞行员并未感到飞机有倾斜摆动。但飞机离地后，很快形成明显飘摆。
正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号应传送方向舵舵机。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插，结果阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。此时飞行员感到飞机对操纵的反映异常，(飞机起飞后很快就进入云层，一直是按仪表飞行)。因此保持飞行状态困难。
飞机的飘摆加大，地面曾提示断开阻尼舵机，实际上并未断开，飞机飘摆继续加大，其运动有明显的发散趋势，飞行状态保持已极端困难，终于在左坡度急剧下降的过程中表速和侧向过载都超过飞机强度极限值的情况解体。
三、结论
这是一起责任事故。直接原因是地面维修人员在更换ⅡKA—31安装架时，错插Ⅲ7、Ⅲ8插头，导致飞机的动稳定性变坏，使飞机失去控制，造成飞机空中解体。
四、责任处理建议
这起事故损失严重，影响很大，建议由检察机关和监察部门分别对负有直接责任者和其他有关责任人立案查处。
五、事故教训及措施建议
1．这次空难充分暴露西北航空公司在机务维修工作中的漏洞，飞机维修人员无证上岗操作，维修某些关键部位没有制定安全操作规程和检查规定，以致错插插头酿成大祸，教训极为深刻。建议民航部门应专门对Ty—154M型飞机维修作相应规定，提出相应要求，行使加强对全国各航空公司机务维修管理的行业归口管理职责。
2．本次空难，在特殊情况下机组虽然尽了最大努力，但未按飞行手册8．8．3规定处置。应加强对丁y—154M型机型驾驶人员专门进行紧急状态下的特殊培训，提高其应变能力。
3．Ty—154M型飞机在设计上级飞机的自检、内检系统及其他的缺陷，应由民航局通报给俄罗斯飞机制造厂。俄国的飞机未采用国际通用适航标准，今后在引进俄国制造的飞机时，民航局应进行严格的型号合格审定工作。
1994年6月6日，西北航空公司TY—154M型B2610号飞机执行西安一广州2303航班飞行任务。8时13分由西安咸阳机场起飞，8时23分，飞机在空中解体，坠毁在西安市长安县鸣犊镇。机上人员160名，其中旅客146名(外籍及境外旅客13名)、机组人员14名全部遇难，飞机原值人民币6038万元，净值3032万元。
6月6日，西北航空公司李刚强机组驾驶Ty—154M型B2610号飞机执行西安至广州航班任务。机组开车前、开车后、滑行中、起飞前按检查单进行了检查。该机于8时13分由咸阳机场起飞。离地24秒后，机组报告飞机发生飘摆，保持不住，飞机唿唿唿地响。飞行员用额定马力保持400公里/小时速度上升。8时16分24秒报告飞机以20°的坡度来回飘摆；8时16分58秒报告以30°的坡度飘摆；8时17分06秒报告两个人都保持不住。机组采取了短时接通自动驾驶仪等方法进行处理，但仍不能稳住飞机。飞行轨迹向右作不规则的转弯。8时22分27秒，飞机速度380公里/小时，迎角20°，出现失速警告，之后，飞机突然向左滚转并下俯，俯仰角由0°下俯到—65°，左倾斜角超过66.8°，速度达到747公里/小时，出现超速警告，在12秒钟内，气压高度由4717米下降到2884米，最大法向过载达2.7g，最大侧向过载达1.4g，飞机航向由250°左转到110°，8时22分42秒，高度为2884米，飞机空中开始解体，坠毁在距咸阳机场140°方位，49公里处。
二、事故原因分析
调查中，得到如下基本事实：
1．经公安部门现场勘查、尸体检验、安全检查、调查访问等工作，排除炸药爆炸和人为破坏因素。
2．机组状况
①身体情况：机组人员94年度体检结果均符合中国民航飞行人员体检标准。
②机组技术状况：机组人员均持有该机型执照，并在有效期内。
本次航班配备了双机组
3．舱音记录情况
①舱音通话情况是：机外通话录音清楚，机组内部对话录音声音小，干扰大，有的话难以辨认。
②机组起飞前各阶段按检查单对飞机进行了检查。
从起飞滑跑到抬前轮离地阶段，未发现异常情况报告。
③离地24秒钟后，机组报告飞机飘摆并有唿唿响声，保持不住。此期间机组用杆状态操纵飞机。
④机组用额定马力，保持速度400左右缓慢上升；还短时(8：～8：)接通了自动驾驶仪，试图稳定姿态，但无效果；随即将自动驾驶仪断开。
⑤机组检查了加载器，把左座副驾驶杨民换成正驾驶辛天才。
⑥8时22分30秒舱音记录“失速了”，8时22分42秒听到了飞机解体声。
4．飞机数据记录器记录情况(记录参数基本可信)
根据对短时接通自动驾驶仪外，均为杆操纵状态：除起飞后收起落架、襟翼的记录外，未见放起落架、襟翼的记录。
起飞离地XX秒后，方向舵和副翼的舵机杆行程出现满量程的低频振荡，周期约为6秒，飞机产生左右侧滑与左右倾斜，侧向过载±0.2～0.5，倾斜角±20°～30°，周期也约为6秒。飞行员进行了修正，飞机仍稳定不下来，随着高度的升高，摆幅越来越大，多次出现“倾斜角大”的警告信号。
5．经调查天气适航；通信导航雷达运行正常；管制口令清楚，符合有关规定；值班人员符合上岗要求。此次空难事故可以排除航行、气象、通信的原因。
6．飞机不存在商务超载问题，装载平衡符合要求。
7．飞机情况和维修情况。
①飞机、发动机简况
B2610号飞机是原苏联古比雪夫飞机制造厂(现俄罗斯萨玛拉飞机制造厂)制造的Ty—154M型飞机。1986年11月出厂，总寿命规定为30 000小时，15 000次起落，日历时限15年，该机自开始使用至事故前共飞行12134小时26分，6409次起落；取得国籍登记证、航空器适航证、电台执照。
B2610号机于1992年9月17日自俄罗斯莫斯科400厂第一次大修出厂，截止发生事故时，完成定期维修工作B检(每100小时)19次，Ⅰ型维修(每300小时)4次，Ⅱ型维护(每900小时)2次，Ⅲ型维护(每1800小时)1次。大修后使用2859小时／1452次起落。
发动机型号为Ⅱ—30KT—154Ⅱ，由原苏联雷宾斯克发动机制制造厂生产，装机数为3台。总使用寿命为18000小时／9336次热循环，翻修间隔为5000小时／2610次热循环。
②维修情况：
根据工作单记录，6月6日航前更换BH—701—2C微动开关，更换ⅡKA—31安装架。6月6日航后检查了ABCY系统线路，发现ⅡKA—31减震交换平台有一插头进入杂质(有水迹、咖啡物等)，更换了ⅡKA—31安装架并进行地面通电检查。地面通电检查结束后，整机放行单未按程序签字。
6月6日航前机组反映ABCY俯仰通道稳定有一次接不通，仪表员地面通电正常，后由机组通电正常。工作单记录完整、有效。
8．残骸分布与勘察
B2610号飞机的主要残骸散落在西安市长安县鸣犊镇110°方位产河西岸，长约2000米，宽约1000米的范围内，飞机主要部件按从西北向东南走向分布。
经查驾驶舱残骸，中央操纵台偏航指偏37公里；正驾驶高度表990米；襟翼指位表左指0、右指15；马赫数表0.56；磁航向82°；空速表570公里/小时；随机工程师仪表板的高度表980米；速度表562小时。
查1号前设备舱发现，ⅡKA—31减震交换平台后面的倾斜阻尼插头(Ⅲ7)和航向阻尼插头(Ⅲ8)错插。
9．地面故障模拟试验：为验证Ⅲ7和Ⅲ8插头错插可能产生的后果，及6月4日航后排故进行通电检查工作的真实性，按照俄方制造厂专家提供的“ABCY自动控制系统试验程序”，用正确和错插插头两种情况分别进行了地面模拟试验。试验结果表明，在Ⅲ7和Ⅲ8插头错插后，杆操纵状态下(事故飞行中所用操纵状态)转动驾驶盘，机外观察，看到副翼和方向舵联动这种不正常状态，此不正常状态仅用ABCY故障台的内检和自检程序搜索，在驾驶舱内的故障搜索台和仪表板指示器上均反映不出来，说明6月4日维修人员所用的通电检查方法虽然与俄方专家建议的相同，但不能检查出故障。
由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插而导致飞机空中解体的过程是：
6月4日飞行后，决定更换ⅡKA—31减震交换平台，由于操作人员插错Ⅲ7、Ⅲ8插头，错插后地面通电试验又未检查出(6月4日维修后未检查出，6月6日起飞前未检查出)，从而导致6月6日带着Ⅲ7、Ⅲ8错插故障起飞。在起飞滑跑的后段，飞行员偏舵保持航向，产生偏航角速度，从而产生与偏航角速度对应的副翼偏转，只是由于地面限制，飞行员并未感到飞机有倾斜摆动。但飞机离地后，很快形成明显飘摆。
正常的阻尼功能是，阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号应传送给副翼舵机，阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号应传送方向舵舵机。但是由于Ⅲ7、Ⅲ8插头错插，结果阻尼陀螺感受到的倾斜角速度信号传给了方向舵舵机，而阻尼陀螺感受到的偏航角速度信号传给了副翼舵机。此时飞行员感到飞机对操纵的反映异常，(飞机起飞后很快就进入云层，一直是按仪表飞行)。因此保持飞行状态困难。
飞机的飘摆加大，地面曾提示断开阻尼舵机，实际上并未断开，飞机飘摆继续加大，其运动有明显的发散趋势，飞行状态保持已极端困难，终于在左坡度急剧下降的过程中表速和侧向过载都超过飞机强度极限值的情况解体。
三、结论
这是一起责任事故。直接原因是地面维修人员在更换ⅡKA—31安装架时，错插Ⅲ7、Ⅲ8插头，导致飞机的动稳定性变坏，使飞机失去控制，造成飞机空中解体。
四、责任处理建议
这起事故损失严重，影响很大，建议由检察机关和监察部门分别对负有直接责任者和其他有关责任人立案查处。
五、事故教训及措施建议
1．这次空难充分暴露西北航空公司在机务维修工作中的漏洞，飞机维修人员无证上岗操作，维修某些关键部位没有制定安全操作规程和检查规定，以致错插插头酿成大祸，教训极为深刻。建议民航部门应专门对Ty—154M型飞机维修作相应规定，提出相应要求，行使加强对全国各航空公司机务维修管理的行业归口管理职责。
2．本次空难，在特殊情况下机组虽然尽了最大努力，但未按飞行手册8．8．3规定处置。应加强对丁y—154M型机型驾驶人员专门进行紧急状态下的特殊培训，提高其应变能力。
3．Ty—154M型飞机在设计上级飞机的自检、内检系统及其他的缺陷，应由民航局通报给俄罗斯飞机制造厂。俄国的飞机未采用国际通用适航标准，今后在引进俄国制造的飞机时，民航局应进行严格的型号合格审定工作。