南昌市“2•25”重大火灾事故调查报告

2017年2月25日，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所（以下简称“唱天下会所”）发生一起重大火灾事故，造成10人死亡、13人受伤。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，省政府成立了南昌市红谷滩新区“2·25”重大火灾事故调查组（以下简称事故调查组），全面开展事故调查工作。同时，邀请省检察院派员参加，并聘请了消防、建筑等方面专家参与事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见以及加强和改进工作的措施建议。

经调查认定，南昌市“2·25”重大火灾事故是一起生产安全责任事故。

一、基本情况

（一）起火建筑情况

起火建筑位于南昌市红谷滩新区红谷中大道348号，建筑名称为：海航白金花园5号楼，系“海航白金花园”小区建筑之一。

海航白金花园5号楼占地2887平方米，于2006年5月开工建设，2008年8月整体竣工验收备案。该建筑为框剪结构，总建筑面积44770.53平方米。地下1层，地上裙楼4层，有A、B两座塔楼，A塔楼为24层、B塔楼为16层，房屋用途性质为综合楼。各楼层主要功能（楼层功能见图1.2）为：

1层：唱天下会所、南昌白金汇海航酒店大堂、公寓大堂及经营商户；

2层：唱天下会所；

3层：办公用房，共有17家单位办公室；

4层：办公用房，共有18家单位办公室，另有南昌白金汇海航酒店海韵厅会议室；

F层：设备层，南昌白金汇海航酒店在此楼设有办公室、员工餐厅等。

A塔楼：5－12层为南昌白金汇海航酒店经营区，13－24层为公寓；

B塔楼：5－16层为公寓。

 

图1.2 海航白金花园5号楼楼层功能区示意图

    大楼安装有消防给水管路、机械排烟系统及消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施。大楼消防控制室设在地下一层，消防维保单位为南昌文英消防安装工程有限公司。火灾发生前，大楼消防控制主机机械排烟系统处于“自动禁止”状态，机械排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态。

（二）事故相关单位情况

1．唱天下会所（起火单位）。该会所系个体工商户，为丁辉辉等十余名自然人共同出资创办经营，其经营场所为租赁的1、2层商铺，营业面积约3635平方米，房屋所有权人为江西省金兰德投资有限公司。

唱天下会所设有独立的火灾自动报警系统、机械排烟系统，消防应急照明、疏散指示标志、灭火器等消防设施，其自动喷水灭火系统、室内消火栓系统接入大楼共用的消防给水管路。2014年11月，唱天下会所与江西三星气龙消防安全有限公司签订了为期三年的消防设施维护保养合同，维护保养内容为唱天下会所火灾自动报警系统、自动喷淋灭火系统、室内消防栓系统和防排烟系统。

经查，唱天下会所于2010年8月开始首次装修施工，同年12月装修完毕，首次装修施工未申办施工许可证。事故发生时，该会所处于停业拆除原有装修状态。

相关证照办理情况：

（1）工商营业执照。2011年1月5日，南昌市红谷滩新区工商行政管理局核发工商营业执照（注册号：360125600039988）。经营者为丁辉辉，经营范围为音乐厅服务，卡拉OK，百货零售。

（2）消防检查合格证。唱天下会所于2010年9月通过消防设计审核，于2010年11月29日向南昌市消防支队申请竣工验收。经现场检查，南昌市公安消防支队于2010年12月22日，核发公众聚集场所投入使用、营业前消防安全检查合格证（公消安检许字[2010]第37号）。

（3）娱乐经营许可证。2011年4月22日，南昌市文化新闻出版局核发娱乐经营许可证（洪红文娱002），类型为：歌舞娱乐场所，经营范围：卡拉OK。2016年9月30日，南昌市红谷滩新区文化产业发展局换发娱乐经营许可证（360196160007），类别为：内资歌舞娱乐场所，经营范围：歌舞娱乐场所。

（4）卫生许可证。2011年3月3日，南昌市卫生局核发卫生许可证（洪卫公许字[2011]第3282号），有效期至2013年3月2日。2013年3月15日，南昌市卫生和计划生育委员会核发卫生许可证（洪卫公许字[2013]第3028），有效期至2017年3月14日。

（5）污染排放许可证。2016年2月15日，南昌市红谷滩新区城市管理与环境保护局核发南昌市污染物排放许可证（洪污排2016第01号），有效期至2019年2月14日。

（6）娱乐场所备案登记。唱天下会所分别于2011年8月、2016年12月递交相关资料，在南昌市公安局红谷滩分局备案。

2．南昌白金汇海航酒店有限公司。成立于2007年7月，统一社会信用代码为913601006647670608，法人代表为朱燕。经营范围为公共场所（宾馆、理发店、就餐场所经营）、中型餐馆、停车服务等。具体负责酒店经营范围内区域、停车场及大楼消防控制室的管理，负责海航白金花园5号楼二次供水、供电、消防、通风等公共设施巡查。

3．江西省金兰德投资有限公司。成立于2007年12月，统一社会信用代码为91360100669764109W，法人代表为戴国辉。经营范围为实业投资、土地开发、整理、复垦、旅游项目开发等。该公司在海航白金花园5号楼1、2、3层均购有房产，其中1、2层房产租赁给唱天下会所作为经营场所，3层房产作为公司自用办公室。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。成立于1992年4月，统一社会信用代码为91360100158267282W，法人代表为张刚。2015年1月取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”（赣公消技字〔2015〕016号），资质等级为临时一级，服务范围为各类建筑的建筑消防设施检测、维修、保养等，有效期至2017年6月30日。该公司为唱天下会所提供消防维保服务。

5．南昌文英消防安装工程有限公司。成立于2014年1月，统一社会信用代码为913601220910605772，法人代表为熊良友。2016年10月与南昌白金汇海航酒店有限公司签订了为期1年的建筑消防设施维修保养合同。经查，该公司未取得“中华人民共和国消防技术服务机构资质证书”。

（三）唱天下会所改建装修工程情况

1．改建装修工程承包情况。2016年12月，唱天下会所决定加盟使用“唯尚（V－SONG）”品牌^[①]并进行改建装修。2017年1月5日，唱天下会所股东丁伙芝与江西聚合文化发展有限公司^[②]股东杜波分别签订“品牌许可使用合同书”、“KTV前期筹划合同书”、“KTV项目委托管理合同书”及“装修设计合同”，约定唱天下会所必须按“唯尚（V－SONG）”品牌的装修风格进行标准化装修，装修设计费用30万元（唱天下会所已预付10万元）。同年2月15日，唱天下会所会议确定由股东丁伙芝负责财务及改建装修工程相关协调事项，股东丁辉辉、田欢欢、涂宇亮负责改建装修工程行政审批相关事项。同时在丁光荣^[③]的极力推荐和劝说下，唱天下会所确定将改建装修工程中的拆除工程由刘毛毛、廖会荣^[④]以15万元价格承包，并签订“KTV拆除协议”，约定将唱天下会所拆除至原始框架结构。

刘毛毛、廖会荣在承接拆除工程后，将墙体、天花板拆除及垃圾清运工程以12.7万元的价格分包给万爱国^[⑤]，另将唱天下会所内电线、金属装饰件等废品以2.2万元的价格出售给李云中^[⑥]。之后，万爱国又将墙体、天花板拆除工程以8.7万元的价格分包给张福生^[⑦]（工程承包情况见图1.3）。

 

图1.3 唱天下会所拆除工程承包、分包结构图

2．拆除工程施工情况。2017年2月17日，唱天下会所自行停业，开始拆除音响、灯光、点歌系统等专用设备，并安排工作人员将会所内食杂超市使用的冰箱、冰柜、货架、置物篮等物品堆放至2层北侧两个楼梯间前室内。2月19日，会所内音响等专用设备拆除完毕。

2月20日，拆除工程施工人员正式进场施工，张福生负责召集民工将唱天下会所的墙体、吊顶拆除，施工过程中，施工人员将拆除的墙体砌块散乱地堆放在包厢和走道地面，并将包厢内搬出的沙发以及拆除的废料直接从2层平台抛堆至1层大堂^[⑧]；李云中与4名平日一起收购废品的人员负责拆卸和回收金属装饰物、电线等废品。

3．拆除工程施工期间消防设施情况。应施工方要求，唱天下会所在停业后，将生活用水、用电及消防喷淋水阀、火灾自动报警系统控制器、灭火器分别关闭、拆除和移除。

2月18日，江西三星气龙消防安全有限公司在唱天下会所要求下，指派韩平平^[⑨]前往唱天下会所，关闭了2处（1层、2层南部）消防喷淋系统阀门^[⑩]，同时拆除了火灾自动报警系统控制器；19日，唱天下会所杂工缪任金按照丁伙芝要求关闭了会所内生活用水、用电，同时将会所内所有灭火器收至室外移动板房内；24日，2层北部包厢内消防喷淋头被施工人员不慎破坏并喷水，施工人员遂将控制2层北部消防喷淋系统的阀门关闭。

二、事故发生情况

（一）事故发生经过

2月25日7时12分起，张福生与其组织的19名施工人员及2名由李云中叫来的废品收购人员陆续进入唱天下会所2层开始施工。

7时47分许，李云中驾驶面包车（高贵、彭永兵^[11]同车）携带3个氧气瓶、1个液化石油气罐、1把气割枪和1只手持式电动切割机到达唱天下会所。李云中等3人在附近吃过早饭后，于8时许进入唱天下会所，其中李云中安装好氧焊切割设备及手持式电动切割机，开始切割和拆卸会所大堂北部弧形楼梯两侧的金属扶手。至8时18分许，当李云中在会所大堂北部弧形楼梯中部切割南侧金属扶手时，其助手高贵发现位于切割点正下方堆积的废弃沙发着火。

（二）初起火灾扑救和人员逃生情况

1．初起火灾扑救情况。发现火情后，高贵大声呼救并将着火点周围的沙发移开；李云中立即停止切割，四处寻找灭火器材；正在弧形楼梯上准备去2层查看施工进度的万爱国听到叫喊，立即返回1层，与高贵一起搬移沙发，大约移开四五张沙发后，发现火势变大，万爱国便离开火场；高贵在试图寻找消火栓未果后，与李云中一同将气割工具搬出火场，丢弃在唱天下会所大门外侧地面，并将带来的氧气瓶、液化石油气罐、手持式电动切割机搬运至李云中开来的面包车内。

8时21分许，南昌白金汇海航酒店保安部经理发现火情，立即叫酒店保安取来2只灭火器进行灭火，高贵随后也从酒店取来1只灭火器进行灭火；李云中与酒店保安一起从A座公寓大堂内的消火栓及消防卷盘接出水管拉至唱天下会所进行灭火，但火势已控制不住，均放弃扑救。8时22分许，路过的群众发现火情后立即拨打119报警。

2．人员逃生自救情况。

（1）1层。火灾发生时，唱天下会所1层大堂及通往2层的弧形楼梯上共有4人，均直接看到火情，在扑救无效的情况下从1层大堂大门逃生。

（2）2层。火灾发生时，唱天下会所2层正在作业的施工人员共22人。听到呼喊后，6人从1号楼梯间逃生，5人从4号楼梯间逃生，1人从弧形楼梯逃生，1人通过西北侧外窗挑檐逃生，2人击破东侧外窗玻璃跳楼逃生，其余7人死亡（人员位置见图2.1，死亡位置见图2.2）。

 

图2.1  2层施工人员位置分布

 

图2.2  2层亡人位置

（3）3层。火灾发生时，3层无人员活动。

（4）4层。事发当日，4层海韵厅会议室被江西一佳智汇管理咨询有限公司^[12]租用并组织培训活动。火灾发生时培训未开始，会议室内共有8人。被电话告知1层着火后，其中7人随即由会议室北侧门离开，按图2.3所示，以A→B→C→D→B→E的路线试图逃生，但均未成功逃生并相继昏迷倒地。后被消防员搜救送往医院抢救，其中3人经抢救无效死亡，4人受伤。

 

 

图2.3  4层人员逃生示意

 

 

图2.4  4层人员昏迷倒地位置

 

4层会议室另1名正在调试会议设备的酒店服务员发现烟气侵入会议室后，便躲在会议室打电话给同事等待救援，被消防员救出。

（5）其他楼层。火灾发生后，南昌华翔物业管理有限公司^[13]1名工作人员和1名保洁工按照物业管理主任电话要求，逐一向3、4层公办区域业主和A、B座塔楼内业主打电话，告知业主躲在房内，等待消防人员救援。

（三）事故现场勘查情况

1．各楼层过火及烟熏情况。

1层（唱天下会所大堂）中心区域地面有大量燃烧残留物，大堂南部区域未过火，地面散落的拆除废料未参与燃烧，顶部有烟熏痕迹；裙楼2层（唱天下会所2层）烟熏痕迹浓重，大部分可燃物未参与燃烧；裙楼3层没有燃烧痕迹，地面积聚烟尘；裙楼4层没有燃烧痕迹，地面积聚的烟尘浓于3层；其余楼层均没有燃烧痕迹，没有明显烟熏痕迹。

2．亡人楼层疏散通道情况。事故造成的人员伤亡主要集中在2层和4层。经现场勘查：

2层共有6个疏散通道（按图2.5排序编号）。火灾发生时，1号疏散通道楼梯间防火门^[14]处于敞开状态^[15]，且内外两侧均留有拆除废料；2号、3号疏散通前室两侧的防火门均处于敞开状态；4号疏散通道防火门处于关闭状态^[16]，防火门内侧堆有拆除废料；5号、6号疏散通道楼梯间前室内分别堆积冰箱（柜）、货架、置物篮等物品，人员无法通过，疏散功能丧失。

 

图2.5  2层疏散通道示意

4层共有5个疏散通道（按图2.6排序编号）。火灾发生时，1号疏散通道楼梯间防火门处于关闭状态，可正常开启，上方固定亮子窗的防火玻璃缺失^[17]；2号楼梯间在4层未设开口^[18]；3号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态，可正常开启；4号疏散通道楼梯间设有2扇防火门，北侧防火门处于敞开状态^[19]，南侧防火门处于关闭状态，可正常开启；5号、6号疏散通道楼梯间前室两侧防火门均处于关闭状态，可正常开启。

 

 

图2.6  4层疏散通道示意

（四）消防设施动作情况

由于唱天下会所内自动消防设施已在火灾发生前被关闭和拆除，火灾发生后，该区域消防设施无动作和报警信号记录。又由于3、4层未起火，唱天下会所产生的烟气扩散至3、4层时，温度下降，未能触发3、4层自动喷水灭火系统动作。

8时26分，位于地下一层消防控制室的火灾自动报警系统主机最先接收到3层B座办公室点型感烟探测器火灾报警，至8时56分，主机一共接收到报警信息273条。但由于主机处于“自动禁止”状态，无法自动发出联动信号开启排烟系统。期间，消防控制室值班人员章玲玲^[20]和南昌白金汇海航酒店保安部经理陈斌在消防控制室进行了远程启动排烟风机的操作，但由于排烟系统手动操作盘设置在“手动禁止”状态，操作无效。章玲玲便打电话通知南昌文英消防安装工程有限公司派员协助，南昌文英消防安装工程有限公司工作人员到场后，先在消防控制室启动排烟风机未成功，后到屋顶启动了排烟风机，但由于3、4层的排烟阀未开启，导致烟气无法通过排烟机排出。

（五）人员伤亡和财产损失情况

1．人员伤亡情况。事故共造成10人遇难、13人受伤（其中1人重伤）。其中：2层7人遇难、2人受伤，4层3人遇难、4人受伤，F层1人受伤，A塔楼2303室、2402室分别有1人受伤，另有4名伤者在事发时所处位置不详^[21]。

2．财产损失情况。事故过火面积约1500平方米。依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）、《火灾损失统计方法》(GA185-2014)等标准和规定统计，核定事故造成直接经济损失为2778万元（截至2017年5月2日）。

三、事故应急救援处置情况

（一）消防队接警出动、灭火救援及疏散搜救情况

8时22分，南昌市公安消防支队指挥中心接到报警后，迅速调派8个中队、20辆消防车、160余名消防官兵赶赴现场，省消防总队、南昌市公安消防支队全勤指挥部遂行出动。

8时28分，丽景路中队到达现场。此时唱天下会所内火势呈猛烈燃烧阶段，裙楼屋面上有人员呼救。中队立即派出2个攻坚组营救裙楼屋面被困人员，主战消防车2支水枪从正面控火；随后到达的特勤一中队又派出2个攻坚组对A、B塔楼人员进行疏散，并在1层正面增设一支水枪灭火。

9时07分，消防增援力量和设备陆续到场，排烟车开始对火场内进行负压抽风排烟。同时组建10个搜救组，疏散楼内人员并对裙楼各楼层进行搜救。由于火场1、2层中心部位烟雾极大、能见度极低、温度极高，且通道被大量建筑垃圾阻挡，搜救人员无法进行深入搜救。

10时，4层8名被困人员被救出并送往医院抢救（其中3人抢救无效死亡）。

11时30分，现场火势基本控制。消防官兵共从A、B塔楼疏散260余人。

12时08分，明火基本扑灭。搜救人员在2层北侧通道尽头搜寻到7名遇难者遗体。15时许，搜救工作结束。

（二）政府应急处置情况

接事故报告后，南昌市委、市政府立即启动应急响应，组织公安、消防、民政、安全监管、医疗卫生等部门成立现场指挥部，全力展开灭火、搜救、善后及维稳工作，及时发布、上报和更新事故信息。

江西省委、省政府接到火灾事故报告后，省委书记鹿心社、省长刘奇立即作出批示。省直有关部门和单位主要负责同志赶赴事故现场，指导开展应急救援和善后处置工作。

（三）医疗救治和善后处理情况

南昌市急救中心120急救调度指挥中心接到急救报警后，立即派出8辆急救车赴事故现场参与救援。遇险人员被救出后，分别转运至4家医院。救援过程共派出救援车辆26辆（次），转运23名遇险人员。

南昌市委、市政府及红谷滩新区管委会认真稳妥做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作。择取医疗救治、善后安抚“一对一”的方式，对遇难者家属、伤者分步骤进行心理疏导，全力开展善后工作，至3月1日，善后工作全部完毕。

四、事故直接原因

经现场勘验取证、证人指证、调查询问及公安机关、相关司法鉴定机构出具的鉴定、调查报告等，排除了放火、电气、吸烟、周边环境等因素引起火灾的可能。

认定此次火灾事故的直接原因为：唱天下会所改建装修施工人员使用气割枪在施工现场违法进行金属切割作业，切割产生的高温金属熔渣溅落在工作平台下方，引燃废弃沙发造成火灾。

造成火势迅速蔓延和重大人员伤亡的主要原因是：施工现场堆放有大量废弃沙发且动火切割作业未采取任何消防安全措施，火势迅速蔓延并产生大量高热有毒有害烟气，在消防设施被停用、疏散通道被堵塞、消防设施管理维护不善等多种不利因素下，造成了重大人员伤亡。

五、有关责任单位和个人存在的主要问题

（一）事故相关单位和个人

1．唱天下量贩式休闲会所。是事故主体责任单位，安全生产主体责任不落实。

（1）未经批准非法组织改建装修施工。违反了《中华人民共和国消防法》第十一条、第十二条^[22]及《建筑工程施工许可管理办法》第二条^[23]的规定，其改建装修工程未进行消防设计并报公安机关消防机构审核，未制定安全施工措施并报建设主管部门核发建设工程施工许可，擅自组织改建装修施工。

（2）违规肢解、发包改建装修工程。违反了《建设工程质量管理条例》第七条^[24]及《建筑工程施工许可管理办法》第三条^[25]的规定，将改建装修工程中的拆除工程肢解并发包给不具任何质资的个人，规避监管。

（3）违法拆除、停用消防设施并堵塞疏散通道。违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条^[26]的规定，在实施改建装修工程前，擅自拆除火灾自动报警系统控制器，关闭自动喷水灭火系统阀门，撤走场所内灭火器。同时将大量杂物堆放在2层5号、6号疏散通道楼梯间前室内，堵塞了疏散通道。

（4）未认真履行场所内安全管理和消防安全管理责任。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第十二条^[27]的规定，工程发包给个人后，未明确双方对施工现场的消防安全责任，未安排人员对施工组织、施工现场进行安全管理和监督。

2．工程施工承包方。是事故主要责任方，工程施工安全管理责任不落实。

（1）无资质承揽工程并违规层层分包。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十条^[28]及《建设工程质量管理条例》第二十五条^[29]的规定，工程承包人刘毛毛、廖会荣未取得任何建设工程承包资质，违规承揽工程，并将工程层层转包、分包给同样不具备任何资质的个人。

（2）施工人员违法动火作业。违反了《中华人民共和国消防法》第二十一条，施工人员在不具备特种作业资质的情况下擅自动火作业；施工现场动火作业未履行审批手续，未清理动火区域可燃物，未配备相应的灭火器材，未落实安全监护措施。

（3）施工现场组织混乱、安全管理缺失。违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条、第三十一条^[30]及《建设工程消防监督管理规定》第十条第三款^[31]的规定，施工现场组织无序、野蛮作业，在施工现场大量堆积拆除垃圾、沙发等，影响过道通行；安全责任不落实、安全管理极其混乱、安全措施严重缺位。

3．南昌白金汇海航酒店有限公司。是起火建筑公共消防设施管理责任单位，作为消防安全重点单位，未依法依规实施严格的消防安全管理。

（1）未认真履行消防设施管理、巡查职责。违反了《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第二十条、第二十一条、第二十五条^[32]的规定，未与施工单位共同采取措施，保证使用范围的消防安全；每日防火检查不认真、不细致，未在火灾发生前发现4层1号疏散通道楼梯间防火门上方固定亮子窗的防火玻璃缺失及4号疏散通道楼梯间北侧防火门未关闭的问题。

（2）未按期进行消防设施检测、测试。违反了《中华人民共和国消防法》第十六条第三项^[33]的规定，未执行《建筑消防设施的维护管理》（GB25201－2010）7.1强制要求，每月组织对消防设施进行测试检查，未能确保防排烟系统在火灾发生时有效启动。

（3）未按要求严格消防控制室管理。违反《中华人民共和国消防法》第二十一条^[34]、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第三十八条第三款^[35]的规定，未执行《消防控制室通用技术要求》（GB25506－2010）4.2.1强制要求，消防控制室操作人员仅有1人取得消防控制室操作职业资格证书，其他值班和操作人员均未持证上岗，未能掌握保证防排烟系统在火灾发生时有效启动的操作技能。

（4）聘请无资质消防技术服务机构负责酒店消防维保服务。违反了《社会消防技术服务管理规定》第三十七条的规定，聘请不具备资质的南昌文英消防安装工程有限公司对酒店消防设施进行维修保养。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。未依法依规正确履行消防技术服务机构职责。

（1）指派无相应从业资格人员从事消防技术服务。违反了《社会消防技术服务管理规定》第三十七条第五款^[36]的规定，指派无消防职业资格人员为唱天下会所提供消防技术服务。

（2）违法拆除、关闭消防设施。违反了《中华人民共和国消防法》第二十八条及《社会消防技术服务管理规定》第三条^[37]的规定，在明知行为违法、后果严重的前提下，对唱天下会所要求拆除、停用消防设施的要求未予拒绝和制止；与唱天下会所签订无效的“免责说明”并帮助其拆除了火灾自动报警系统主机，关闭了消防喷淋水阀。

5．南昌文英消防安装工程公司。非法从事社会消防技术服务活动。违反了《中华人民共和国消防法》第三十四条^[38]及《社会消防技术服务管理规定》第三十七条第一款^[39]的规定，未取得相应资质，擅自从事消防技术服务活动，为南昌白金汇海航酒店有限公司提供消防技术服务并获利，且在开展消防技术服务中，未能发现并提出防排烟系统在火灾发生时不能有效启动的问题。

6．江西省金兰德投资有限公司。未依法依规履行产权方安全管理责任，对产权房屋安全管理缺失。违反了《安全生产法》第四十六条^[40]、《机关、团体、企业、事业单位消防安全管理规定》第八条、第九条^[41]及《江西省消防条例》第二十二条^[42]的规定，未与唱天下会所签订安全生产管理协议，未明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任。公司在得知并发现唱天下会所在进行改建装修施工的情况下^[43]，未督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进行查处。

（二）政府及有关部门

1．文化部门。按照职责分工，文化部门对娱乐文化场所消防安全负有行业管理职责。

（1）南昌市文化广电新闻出版局。对娱乐场所设立审批把关不严，违规^[44]批准唱天下会所设立申请。未认真贯彻执行《文化部关于〈娱乐场所管理条例〉贯彻执行中若干问题的意见》(文市发〔2006〕31号)及《江西省文化厅关于贯彻〈文化部关于“娱乐场所管理条例”贯彻执行中若干问题的意见〉的意见》（赣文市字〔2007〕2号）文件关于“新批准的娱乐场所不得设立在居民住宅楼内（含商住两用楼）”的要求，对海航白金花园5号楼原规划的公寓房实际已变为居民住宅的情况^[45]掌握不透；在组织听证过程中，未严格按程序通知相关利害关系人参加听证会，未认真核查听证参加听证会的利害关系人真实身份，任由唱天下会所组织人员冒充利害关系人参加听证会，听证会组织程序不合法、不合规。

（2）红谷滩新区文化事业发展局。落实行业安全监管责任不到位，没有认真贯彻落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，对红谷滩新区娱乐场所排查整治不彻底，未及时发现唱天下会所违法违规改建装修的行为。

2．公安机关消防机构。按照职责分工，公安机关消防机构对娱乐场所消防安全负有监督管理职责。

（1）南昌市红谷滩新区公安消防大队。对辖区内消防安全重点单位遵守消防法律、法规情况监督检查不力，对南昌市白金汇海航酒店有限公司2015年10月以来委托无资质消防技术服务机构实施消防设施维保、消防控制室2015年1月以来未按规定安排2名以上持证值班人员上岗、2013年以来未按规定进行建筑消防设施年度检测并报公安机关消防机构备案等违法行为未依法进行查处，对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任。对唱天下会所停业组织施工、违法拆除并关闭消防设施的行为失察；在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，未严格按照南昌市红谷滩新区《关于开展安全生产大检查、大整治的紧急通知》（洪新安字〔2016〕2号）要求，牵头组织开展重点行业领域消防安全整治不细致、不彻底；对辖区内重大火灾事故防范不力。

（2）南昌市公安消防支队。对红谷滩新区公安消防大队指导监督不力，对该大队实施对辖区内消防安全重点单位日常监督检查不到位、消防安全整治不彻底的情况失察。

3．南昌市城乡建设委员会。按照职责分工，对建设工程安全负有监督管理职责。未正确履行职责，未认真组织本部门、本系统开展有针对性的执法监督检查。未及时发现唱天下会所未取得施工许可擅自组织改建装修施工的违法违规建设行为，未及时发现刘毛毛等人无资质擅自承揽工程的违法行为；在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，对建筑施工领域安全整治不彻底。

4．红谷滩新区沙井街道办事处。按照职责分工，对辖区内消防安全和建设工程安全负有属地管理职责。落实安全生产及消防安全属地管理职责不到位，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，组织开展辖区内安全整治不彻底；对所属沙井城管中队督促不力，对唱天下会所违法违规组织改建装修施工行为失察。

沙井城管中队落实监管责任不到位，在检查中发现了唱天下会所改建装修施工违法处置建筑垃圾的线索，但未予以认真查处和跟进监督。

5．红谷滩新区管委会。按照职责分工，辖区内消防安全和建设工程安全工作负有领导职责。对辖区内打非治违工作组织不力，在全省全面开展安全生产大排查、大整治期间，组织开展安全整治不彻底，基层网络化安全管理存在漏洞，未及时发现和查处唱天下会所违法违规改建装修的行为。

六、对事故责任人员和责任单位的处理意见

根据事故原因认定和责任划分，依据有关法律法规和党纪政纪规定，事故调查组对39名责任人、5家责任单位提出处理意见，其中：

司法机关已对23人采取刑事强制措施。

依据《行政机关公务员处分条例》第二十条、第二十一条^[46]和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条^[47]等规定，建议对16名公职人员给予党纪政纪处分（县处级4人）。

建议对3家事故责任企业和2家消防技术服务机构的违法违规行为分别给予行政处罚；建议责成红谷滩新区管委会、南昌市文化广电新闻出版局、南昌市城乡建设委员会及南昌市公安消防支队作出深刻检查。

事故调查组在事故调查过程中，发现了一些与本次事故的发生无直接关联的问题线索，建议移交南昌市人民政府或有关部门进一步查处。

（一）司法机关已采取强制措施人员

1．事故直接责任人。

（1）李云中，群众，废品收购人员。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

2．南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所。

（2）丁辉辉，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所经营者。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（3）丁伙芝，中共党员，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（4）田欢欢，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（5）刘仁生，中共党员，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（6）张宁，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（7）吕爱珍，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（8）涂宇亮，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（9）杜波，群众，江西聚合文化发展有限公司股东、南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月27日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（10）肖勇，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所股东。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月27日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（11）缪任金，群众，南昌市红谷滩新区唱天下量贩式休闲会所员工。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月16日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

3．工程施工队伍。

（12）刘毛毛，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（13）廖会荣，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（14）万爱国，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年2月26日被东湖区人民检察院批准逮捕。

（15）张福生，群众，唱天下量贩式休闲会所改建装修拆除工程承包人之一。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（16）高贵，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（17）谢件保，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（18）吴淑明，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（19）彭永兵，群众，与李云中共同收购废品。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（20）丁光荣，中共党员，帮助刘毛毛承接拆除工程。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月17日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

4．江西三星气龙消防安全有限公司。

（21）孙亮，群众，江西三星气龙消防安全有限公司三组组长。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月31日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

（22）韩平平，群众，江西三星气龙消防安全有限公司技术员。因涉嫌重大责任事故罪，2017年3月20日被南昌市公安局红谷滩分局取保候审。

5．相关职能部门工作人员。

（23）薛炳成，中共党员，南昌市红谷滩新区沙井街办城管执法中队队员。因涉嫌玩忽职守罪，2017年7月5日被南昌市东湖区人民检察院取保候审。

以上涉嫌犯罪人员待司法机关作出处理后，属中共党员或行政监察对象的，由纪检监察机关或负有管辖权的单位及时给予相应的党纪政纪处分。

（二）给予党纪政纪处分人员

1．文化部门。

（1）邬国平，中共党员，南昌市文化广电新闻出版局行政审批服务处处长。在担任南昌市文化新闻出版局文化市场处处长期间，未按规定履行职责，对唱天下会所申报行政许可项目审批期间，违规收受财物，对选址不符合开办条件的唱天下会所行政许可项目予以审批。对违规批准唱天下会所设立负直接责任，建议给予行政撤职处分。

（2）唐文正，中共党员，南昌市文化广电新闻出版局文物保护与博物馆处副处长。2011年4月，在南昌市文化广电新闻出版局政策法规处工作期间，曾负责主持唱天下会所设立听证会，未正确履行职责，对听证会弄虚作假的情况失察。对违规批准唱天下会所设立负直接责任，建议给予行政记过处分。

（3）贺思敏，中共党员，南昌市文联副主席。在担任南昌市文化新闻出版局分管行政审批工作的副局长期间，把关不严，在唱天下会所不符合开办条件的情况下，同意出具初审符合开办条件的意见。对违规批准唱天下会所设立负领导责任，建议给予行政警告处分。

（4）赵军，南昌市文联党组书记、主席。在担任南昌市文化新闻出版局分管行政审批工作的副局长期间，把关不严，对选址不符合开办条件的唱天下会所申报行政许可项目予以审批。对违规批准唱天下会所设立负领导责任，建议给予行政警告处分。

2．公安机关消防机构。

（5）陶斐，中共党员，南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为；在参与辖区内消防安全隐患排查整治工作中，排查整治不彻底；对分管片区重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任，对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（6）蔡燕，中共党员，南昌市红谷滩新区公安消防大队防火参谋。未认真履行消防监督检查职责，未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为；在参与辖区内消防安全隐患排查整治工作中，排查整治不彻底；对分管片区重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管责任，对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政记大过处分。

（7）涂永辉，南昌市红谷滩新区公安消防大队大队长、党委副书记。未认真履行工作职责，组织消防安全隐患排查整治不到位，对大队防火参谋陶斐、蔡燕未及时发现并依法查处唱天下会所和南昌白金汇海航酒店存在的消防安全隐患和违法行为的情况失察；对辖区内重大火灾事故防范不力。对南昌市白金汇海航酒店事发时消防排烟风机未能有效启动造成事故扩大负有重要监管领导责任，对事故发生负一定监管领导责任，建议给予行政警告处分。

3．城乡建设部门。

（8）熊禛联，南昌市建设稽查执法办公室党支部委员、主任。未正确履行职责，未及时检查发现唱天下会所未取得施工许可证非法施工、将改建装修工程肢解发包给无资质施工队伍的行为。对事故发生负直接监管责任，建议给予记过处分。

（9）池建林，中共党员，南昌市城乡建设委员会副主任。未认真履行职责，对南昌市建设稽查执法办公室开展日常稽查执法工作监督指导不力。对事故发生负监管领导责任，建议给予行政警告处分。

4．唱天下会所经营区域产权方。

（10）戴国辉，南昌市土地开发经营中心党支部委员、副总经理，江西省金兰德投资有限公司法人代表、董事长。公司产权房屋租赁他人从事娱乐场所经营活动，未按规定落实和履行安全管理责任，未按规定与唱天下会所明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任；在得知唱天下会所将进行整体重新装修并且已开始施工的情况，未要求相关人员及时采取措施，也未报有关部门进行查处。对公司产权区域发生重大事故负管理责任，建议给予记大过处分。

（11）陶小青，群众，江西省金兰德投资有限公司副总经理。未正确履行对公司产权房屋的安全管理职责，在发现唱天下会所在进行改建装修施工的情况下，未予以制止或督促、提醒其依法办理施工报批手续，也未报请有关部门进行查处。对公司产权区域发生重大事故负管理责任，建议给予记过处分。

（12）邹慧腾，南昌市土地开发经营中心总经理、党支部书记。在兼任原南昌市金兰德工程有限公司法人代表、董事长期间，将公司产权房屋租赁他人从事娱乐场所经营活动，未按规定落实和履行安全管理责任，未按规定与唱天下会所明确消防安全责任，未明确消防设施管理责任；未督促江西省金兰德投资有限公司对公司产权房屋履行安全管理职责。对公司产权区域发生重大事故负管理领导责任，建议给予警告处分。

5．南昌市红谷滩新区相关单位。

（13）周围，中共党员，南昌市红谷滩新区沙井街办城管执法中队中队长。未正确履行职责，对唱天下会所违法处置垃圾行为未及时认真查实，对唱天下会所未经许可进行改建装修施工的违法行为失察。对事故的发生负直接监管责任，建议给予行政撤职处分。

（14）熊经纬，南昌市红谷滩新区沙井街办党工委副书记、主任。未严格落实安全生产属地管理职责，在大排查、大整治期间，未能及时发现唱天下会所存在的安全隐患；对所属城管沙井中队履行职责督促不力；对辖区内重大事故防范领导不力。对事故发生负有领导责任，建议给予行政警告处分。

（15）陈挺，南昌市红谷滩新区沙井街办党工委书记。未严格按照“党政同责，一岗双责”的要求认真履责。对事故发生负有一定领导责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

（16）邓越峰，中共党员，南昌市红谷滩新区文化事业发展局局长。未严格按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求落实行业安全监管责任。对事故发生负有一定责任，建议由纪检监察机关对其进行诫勉谈话。

（三）给予行政处罚的单位和人员

1．唱天下量贩式休闲会所。安全生产主体责任不落实，非法组织改建装修施工，违规肢解、发包改建装修工程，违法拆除、停用消防设施，对事故发生负主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条^[48]的规定，建议由安全生产监管部门对该会所予以行政处罚。建议对该公司及其员工缪任金违法关闭、移除消防设施的违法行为，由公安机关消防机构依照相关规定予以行政处罚。

2．南昌白金汇海航酒店有限公司。未依法依规实施严格的消防安全管理，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构分别对公司、法人代表朱燕、消防负责人许洲华依法予以行政处罚。

3．江西三星气龙消防安全有限公司。未正确履行消防技术服务机构职责，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构分别对公司、法人代表张刚、技术服务部技术负责人段国文、维保三组组长孙亮、技术员韩平平依法予以行政处罚。

4．南昌文英消防安装工程公司。非法从事消防技术服务活动，对事故造成的重大伤亡负重要责任。建议由公安机关消防机构对公司依法予以行政处罚。

5．江西省金兰德投资有限公司。对公司产权房屋安全管理不力，对事故发生负一定管理责任。建议由公安机关消防机构对公司依法予以行政处罚。

（四）其他处理

建议责成红谷滩新区管委会、南昌市文化广电新闻出版局及南昌市城乡建设委员会分别向南昌市人民政府作出书面检查；责成南昌市公安消防支队向省公安消防总队作出书面检查，认真总结和吸取事故教训，进一步加强和改进工作。

七、事故整改防范措施

（一）坚守安全红线，全面加强安全生产责任体系建设

全省各级党委政府要牢固树立科学发展、安全发展理念，坚决守住安全红线，把安全生产工作摆在更加突出的位置，进一步加强领导、落实责任、明确要求，要健全并落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”安全生产责任制，坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的工作要求，建立健全与全省经济发展相适应的安全生产责任体系。积极推动安全生产的文化、法治、制度、机制等方面建设，切实加强城市运行安全风险防范，切实加强源头治理，把好规划、建设、运营等关口，从源头上杜绝和防范安全风险，大力解决制约安全发展的突出问题，努力提高全省安全生产工作的整体水平，切实维护人民群众生命财产安全。

（二）完善监管机制，全面围堵安全生产非法违法行为

南昌市人民政府及其有关部门要深刻吸取事故教训，针对事故暴露出室内拆除工程监管责任不明确等突出问题，举一反三，结合实际，认真梳理建设工程领域各部位、各环节安全监管存在的盲点和漏洞，进一步厘清建设管理、城市管理、公安机关消防机构等相关职能部门职责，进一步完善部门间协同执法制度，建立职责清晰、权责对等、协同有力的监管执法机制，坚决杜绝监管盲区和死角；要进一步加大对非法违法生产经营建设行为尤其是隐蔽性工程施工项目的打击力度，建立打非治违督办制度，对发现的非法违法行为，加强跟踪督办；要落实基层政府和相关部门尤其是乡（镇、街道）、村（居）委会一级打非治违工作责任，对打非治违责任不落实、工作不力的，依法依规严肃追究责任。

（三）深入排查整治，全面落实特殊作业安全监控措施

南昌市人民政府及其有关部门要深入分析本地区、本行业、本单位动火等特殊作业安全管理存在的问题和薄弱环节，全面深入开展以落实《安全生产法》、《消防法》、《建设工程安全生产管理条例》和《化学品生产单位特殊作业安全规范》等相关法规制度为主要内容的专项检查和专项治理。检查和治理对象不仅限于企业，还应包括各类机关、团体和事业单位及各类建设工程和城市运行管理的各个环节，切实做到“全覆盖”。督促各类从事动火等特种作业人员依法取得相应从业资格持证上岗，督促各单位、各团体、各企业进一步提高对动火等特殊作业过程风险的认识，完善和落实动火等特殊作业管理制度，严格作业程序确认和许可审批，加强作业现场监管，坚决杜绝因特殊作业管理缺失引发的事故。

（四）严格监督管理，全面落实单位消防安全主体责任

全省各级人民政府应当按照属地管理的原则，结合本地经济社会发展实际，加强对消防安全管理工作的组织领导；各机关、团体、企业、事业等单位要加强本单位消防安全管理，依法落实消防安全主体责任；各行业主管部门和公安机关消防机构要强化底线意识、责任意识、阵地意识，在各自职责范围内依法严格履行消防安全重点单位的行业准入、消防条件审查等职责，加强对消防重点单位经营活动和消防设施管理的日常监督检查，严厉打击和查处未批先建、边审边建、无证经营等违法违规行为；文化部门要强化对娱乐场所的设立审查，依法严格履行审批程序，坚决杜绝人情审批、随意审批和擅自放宽审批条件的行为，切实对审批结果负责；公安机关消防机构和派出所要结合辖区实际，加强对社会单位尤其是消防重点单位的消防安全监督检查，并根据单位消防安全情况确定检查频次，要及时掌握辖区内社会单位消防安全管理及生产经营活动动态，对具有倾向性苗头的单位实施重点监管，全方位督促社会单位依法落实消防安全主体责任。同时，公安机关消防机构要加强对社会消防技术服务机构的监管，督促其遵循客观独立、合法公正、诚实信用的原则，依法诚信经营，切实保证消防技术服务质量。

（五）强化消防宣传，全面提升社会公众防范自救能力

全省各级人民政府、各有关部门要深刻汲事故教训，进一步加强消防安全宣传教育力度。充分利用广播电视、互联网、新闻媒体等舆论工具加大消防宣传力度，提高全民消防意识和事故防范应对能力。要有针对性地对外来务工人员加强宣传培训，提高其消防安全意识和扑救初期火灾、逃生自救能力。要督促社会单位建立健全消防宣传培训制度，健全管理机构，明确消防安全责任，定期开展消防安全宣传和技能培训，对新入职人员全面深入开展岗前消防安全教育，强化对单位消防管理人员和操作人员的技能培训，使之在关键时刻切实发挥专业技术作用。要畅通群众举报投诉渠道，广泛发动群众举报火灾隐患，形成全面清剿火患的良好氛围。

 

南昌市“2·25”重大火灾事故调查组