河北省宣化县大白阳金矿有限公司“7·30”冒顶事故调查报告
2015年7月30日16时20分许，河北省宣化县大白阳金矿有限公司韩家沟矿区1737中段巷道内清渣时,发生1起冒顶事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。
依据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）规定，8月5日，张家口市人民政府成立了由市安监局牵头，市公安局、市总工会、宣化县监察局等有关部门人员参加的“河北省宣化县大白阳金矿有限公司‘7·30’冒顶事故调查组”（以下简称事故调查组），邀请市人民检察院派员参加，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘查现场、查阅资料、询问当事人等方式查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了事故防范措施，并对事故相关责任单位和责任者提出了处理建议。现将有关情况报告如下：
一、事故单位概况
（一）发包单位。河北省宣化县大白阳金矿有限公司（以下简称大白阳金矿），是集采、选、冶一体的黄金生产企业。公司成立于1984年1月1日，注册资本5000万元，营业执照注册号130721100002064，采矿许可证号C1300002009074220031065，安全生产许可证于2015年4月23日到期。公司现有综合办公室、辅助生产部、安全环保部、生产技术部、人力资源企管部、资产财物部、保卫部等7个部（室），下设韩家沟矿区和选治厂，企业法定代表人温永胜。为优化井下开拓系统、运输系统和通风系统，大白杨金矿办理了韩家沟矿区地下开采技改项目备案，履行了安全“三同时” 手续，进行技改工程建设，建设期限从2015年4月22日起，基建期18个月。
（二）承包单位。浙江顺通建设有限公司（以下简称顺通公司），营业执照注册号330327000019648，安全生产许可证编号（浙）FM安许证字〔2013〕CJ002。顺通公司具有矿山施工总承包贰级资质，资质证书编号A1014033032767-6/1。顺通公司驻大白阳金矿项目部主要负责人余甫足，现有施工人员10人。
（三）合同签订情况。2014年8月13日，顺通公司与大白阳金矿签订了井巷采掘技改工程承包合同，承包内容为韩家沟矿区1725中段和1737中段采、掘工程及1725中段运输大巷技改工程。
二、事故发生经过及救援过程
（一）事故发生经过。2015年7月30日8时30分，大白阳金矿生产技术员张志文带领安全员崔宝明给顺通公司作业队长耿江波布置工作任务。 10时左右，3人进入韩家沟矿区1737中段旧巷道，确定作业点清理废渣工作。中午吃午饭时，耿江波将1737中段利旧巷道清渣工作安排给了作业组长耿红江。15时30分左右，耿红江带领耿来胜、吴建波穿戴好劳保用品，来到1737中段利旧巷道作业地点。耿红江用排险钎杆对巷道顶帮浮石进行了简单检撬后，3人开始协同清理巷道内的废渣。约16时20分许，吴建波正弯腰往铁簸箕扒渣时，巷道顶部浮石突然脱落，其中一块0.5m×0.3m的石头砸在吴建波背部。
（二）救援过程。见吴建波被石头压在下面，耿红江和耿来胜赶紧小心地移开石头，2人轮流将尚有呼吸的吴建波背到电机车上后运到井外，在井口的耿江波立即派车将吴建波送往宣化县医院进行救治。23时许，吴建波经抢救无效确认死亡。
三、事故原因及性质
（一）直接原因。耿红江、耿来胜、吴建波在清渣作业前，对作业巷道存在的安全隐患排查不到位，敲帮问顶不彻底。施工地段巷道地质条件较差，构造裂隙较发育，巷道岩石较破碎，没有进行有效支护，致使浮石脱落，浮石砸在吴建波背部致其死亡。
（二）间接原因。一是隐患排查不到位。作业人员检撬浮石不彻底，只是对大块浮石周边的小块进行了清理，没有继续对大块浮石进行彻底排险。二是安全教育培训不到位。职工安全意识淡薄，明知现场存在较大的安全隐患却忽视安全，作业人员违章冒险在大块浮石底部进行扒渣作业。三是安全管理不到位。下达作业任务前，没有对作业现场安全状况进行认真检查，对作业人员冒险作业未及时发现并予以纠正。四是对外包单位统一协调管理不到位。大白阳金矿未针对施工地段巷道地质条件较差、构造裂隙较发育、巷道岩石较破碎的实际情况制定并落实安全防护的技术措施。
（三）事故性质。这是一起由于违章操作、安全管理不到位引起的生产安全责任事故。
四、对事故责任人和责任单位的处理建议
（一）对企业内部人员处理建议。
1、耿红江，顺通公司驻大白阳金矿项目部作业组长、兼职安全员。对作业巷道存在的安全隐患排查不到位，对本起事故负有重要责任。建议顺通公司予以辞退，并报市安监局备案。
2、耿江波，顺通公司驻大白阳金矿项目部作业队长。作业现场安全管理不到位，未及时发现并纠正作业人员违章行为，对本起事故负有重要责任。建议顺通公司依据企业内部规定给予经济处罚3000元，并报市安监局备案。
3、张志文，大白阳金矿生产技术部技术员。布置工作任务时，没有同时部署安全技术措施，对本起事故负重要责任。建议大白阳金矿依据企业内部规定给予经济处罚3000元，并报市安监局备案。
4、崔宝明，大白阳金矿安全环保部安全员。未对作业现场安全状况进行有效确认，未制定针对性的安全措施，对本起事故负有重要责任。建议大白阳金矿依据企业内部规定给予经济处罚3000元，并报市安监局备案。
5、唐涛，大白阳金矿生产技术部经理。对外包单位施工作业指导不力，对本起事故负有责任。建议大白阳金矿依据企业内部规定给予经济处罚4000元，报市安监局备案。
6、刘兴忠，大白阳金矿安全环保部经理。对外包单位作业人员安全教育培训不到位，对本起事故负有责任。建议大白阳金矿依据企业内部规定给予经济处罚4000元，并报市安监局备案。
7、祁建斌，大白阳金矿副总经理，分管生产技术工作。对外包单位施工作业指导不力负有领导责任，建议大白阳金矿依据企业内部规定给予经济处罚5000元，并报市安监局备案。
8、高风刚，大白阳金矿副总经理，分管安全生产工作。对外包单位安全管理不到位负有领导责任。建议大白阳金矿依据企业内部规定给予经济处罚5000元，并报市安监局备案。
（二）对相关责任人的行政处罚建议。
9、余甫足，顺通公司驻大白阳金矿项目部主要负责人。督促检查安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计2.16万元的罚款。
10、温永胜，大白阳金矿法定代表人。未认真履行安全生产管理职责，对本起事故负有责任。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处上一年年收入30%计1.09万元的罚款。
（三）对事故单位的行政处罚建议。
1、顺通公司隐患排查治理不到位，安全管理不到位，对本起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处20万元罚款。
2、大白阳金矿对外包单位统一协调、管理不到位，安全培训教育不到位，对本起事故负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由市安监局对其处25万元罚款。
五、事故防范和整改措施
（一）顺通公司、大白阳金矿要认真吸取事故教训，在公司开展一次全面的安全生产大检查，全面排查和及时消除各类事故隐患，对不符合安全要求的要立即整改，达不到整改要求的，坚决不允许作业，要正确处理安全与生产的关系，真正做到不安全不生产，杜绝类似事故，防止其他事故。
（二）顺通公司、大白阳金矿要进一步加强职工安全教育培训，增强安全教育培训的针对性，提高职工遵章依规作业的自觉性，从本质上提升职工安全意识及安全素质水平，杜绝“三违”现象的发生。
（三）大白阳金矿要认真落实对外包施工单位的安全监管责任，加强对施工单位作业现场的安全监管，督促外包单位严格按照安全生产标准化程序作业，切实履行好安全生产主体责任，确保安全生产。