桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿“3•23”较大透水事故调查报告
2015年3月23日21时25分，桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿发生一起较大透水事故，造成6人死亡，直接经济损失486万元。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经省人民政府批准，成立由省安监局为组长单位，省监察厅、省国土资源厅和张家界市人民政府为副组长单位，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省国土资源厅、张家界市人民政府、张家界市安监局和桑植县人民政府等单位派员参加的省政府张家界市桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿“3 •23”较大透水事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了地质、采矿、通风、机电等专业领域的有关专家组成专家组，并依法邀请省人民检察院派员参与事故调查工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经省人民政府批准，成立由省安监局为组长单位，省监察厅、省国土资源厅和张家界市人民政府为副组长单位，省安监局、省监察厅、省公安厅、省总工会、省国土资源厅、张家界市人民政府、张家界市安监局和桑植县人民政府等单位派员参加的省政府张家界市桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿“3 •23”较大透水事故调查组（以下简称“事故调查组”）。事故调查组聘请了地质、采矿、通风、机电等专业领域的有关专家组成专家组，并依法邀请省人民检察院派员参与事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、检测鉴定和专家技术分析，查明了事故发生经过、事故原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
一、基本情况
（一）桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿
1.矿山概况
桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪矿位于马合口乡木峡村。事故矿区于1972年建有桑植县办木峡煤矿东里溪井和西里溪井，1992年关闭。巨源矿产开发有限公司于2008年在矿区北侧中部新建东里溪炭质页岩矿，建有主井和风井二个井筒，开采上部炭质页岩，因经济效益不好，开采两年以后停产、封井。2010年5月，桑植县马鸿塔矿业有限公司接管东里溪炭质页岩矿，新建主平硐、暗斜井等。
桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿为私营独资企业，工商营业执照号430822000004337，注册资金2000万元，投资人陈功树，经营范围：石煤开采、加工、销售（有效期至2015年5月5日）。矿井现有在册职工59人，矿长向明设，安全资格证号12143010004607，证件有效。生产副矿长王先林，安全副矿长贵仁新，机电副矿长张先德，安全检查员陈学辉。矿井每天采用“两班”作业制，白班：8:00～16:00,二班16:00～24:00。
2012年8月，该矿委托衡阳蓝天勘探设计有限公司编制了《桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿地下开采初步设计说明书》和安全专篇。2012年12月10日，取得《张家界市安全生产监督管理局关于桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿初步设计安全专篇的批复》（张安监〔2012〕50号），矿山设计生产能力3万t/a；2013年矿山开始进行技术改造，基建工期至2014年8月18日；后经张家界市安全生产监督管理局批准，基建工期延期至2015年8月18日。至事故发生前，矿山处于基建阶段，未通过竣工验收，未取得安全生产许可证。
该矿于2013年7月1日在基建工程中发生了一起安全生产责任事故。
2.储量报告和采损情况
2008年1月，湖南省地质矿产勘查开发局405队受张家界市桑梓综合利用发电厂有限责任公司委托，编写了《桑植县马合口乡东里溪炭质页岩矿资源储量报告》，提交333类炭质页岩资源储量48.37万吨。2010年矿山扩界后，该队又编写了《桑植县马合口乡东里溪炭质页岩矿（扩界）资源储量报告》，提交333类炭质页岩资源储量85.05万吨。
2013年3月，湖南省地质矿产勘查开发局403队受桑植县马鸿塔矿业有限公司东里溪炭质页岩矿委托，编写了《桑植县马合口乡东里溪炭质页岩矿资源储量核实报告》，矿产资源储量评审备案书（张国土资储备字〔2013〕7号）及评审意见书（张评审〔2013〕1号），备案了333类炭质页岩资源储量88.8万吨，采损2.2万吨，另外在矿界内估算了伴生煤炭保有资源量6.2万吨，因煤厚低于工业指标未予备案。2014年3月，又编写了《桑植县马合口乡东里溪炭质页岩（石煤）矿资源储量核实报告》，矿产资源储量评审备案书（张国土资储备字〔2014〕34号）333类石煤资源储量150.3万吨，采损2.2万吨，估算了伴生煤炭保有资源量10.2万吨，另估计采损量5.6万吨。
3. 许可采矿范围及变更情况
2010年8月24日，张家界市国土资源局核发了该矿采矿许可证，证号为C4308002010051110063175，有效期至2015年8月24日，矿区由6个拐点座标圈定，面积0.2131km2，开采深度为+750～+410m，开采矿种为石煤。2013年6月13日，经张家界市国土资源局《划定矿权范围批复》（张采预划〔2013〕0001号）批准，矿区范围由5个拐点座标圈定，扩面至0.77km2，开采深度为+750～+215m，有效期至2013年12月31日，后经张家界市国土资源局批准，延期至2014年12月31日。
4.矿井基本情况
矿井范围出露的地层由老至新有：泥盆系中上统、二叠系下统栖霞组、茅口组、二叠系上统吴家坪组，大隆组、三叠系下统大冶组及第四系。矿区位于桑植复式向斜官地坪向斜北西翼，地层呈北东～南西向展布，矿区内构造简单矿区内未见明显的断层，但岩层中节理裂隙较发育。二叠系上统吴家坪组为含煤岩系。上部为深灰色中厚层状泥灰岩、硅质灰岩和灰岩、白云质灰岩，中、下部为灰黑色含燧石条带结核夹薄层炭质页岩，下部为灰、灰黑色铝土质页岩，炭质页岩矿层赋存于二叠系上统吴家坪组底部。炭质页岩（石煤）为低发热量、高硫、高灰分燃料矿物资源，工业类型属低热值泥炭。8号煤层为中发热量、高硫、高灰分的贫煤。
矿山事故发生后，受事故调查组委托，2015年4月4日，桑植县安监局和事故专家组分别对东里溪矿所产矿石进行了取样，送长沙安全技术检测中心进行了技术鉴定，出具了《检测报告》，煤样编号MF-2015-0023，检测认定该样品属烟煤类中的贫煤，不属于炭质页岩。
矿山位于八面山山脉北东部，属剥蚀侵蚀、溶蚀中低山地貌类型，采矿地段位于东里溪以下，溪底岩层中节理裂隙较发育，部分溪水渗入矿坑，故溪水对矿坑充水有一定影响。矿山地层中节理裂隙较发育，未发现断裂，区内无大的导水及含水构造，构造水对矿山开采影响较小。矿山主要含水层对炭质页岩开采影响主要是矿层底板的栖霞组和茅口组含水层，形成对矿坑水进行补给；矿层之上的大冶组灰岩由于受隔水层阻隔，与矿床失去水力联系，对矿床开采影响极小。
该区煤层开采年代久远，浅部露头老窿开采深度一般在50m以内。东里溪矿西部开采深度较大的为原国有县办木峡煤矿西里溪井，该井建于1972年， 1992年开采完后关闭，其开采后形成大量的老窿积水，为东里溪矿开采的主要威胁。
5.矿井生产系统
矿山开拓方式为平硐-暗斜井开拓，布置主平硐和风井两个井筒。主平硐井口坐标X=3272864.41，Y=37432242.65，Z=+498.20m，坡度3‰，长度82.0m，主平硐担负矿石和材料运输、人员行走、进风、管线敷设等任务。风井为平硐，井口坐标X=3272660.00，Y=3473190.00，Z=+475.00m，坡度3‰，长度104.0m，风井担负矿山回风兼另一个安全出口。
矿山采矿许可证批准的的开采深度为+750～+410m。初步设计采用平硐-暗斜井开拓，布置一个中段，标高+470～+420m，设计井筒及开拓巷道均位于采矿许可证规定的范围内，设计开采炭质页岩，采用干式充填法回采。
矿山没有按设计要求进行施工。矿山实际开拓情况：上部一、二、三平巷已采完，现开拓有四、五、六、七共四个平巷，平巷标高分别是+370.50m、+323.90m、+274.80m和+227.78m。其中四平巷西布置有一个掘进工作面，五平巷西布置有一个采场，六平巷东、西各布置一个掘进工作面。开采二叠系上统吴家坪组8号煤层，采用水平分层采煤法，工作面采用木支架支护，手镐落煤，自然垮落法管理顶板；平巷掘进工作面采用沿煤破顶掘进，爆破施工，木支架支护顶板。
矿山使用的图纸标高与井下实际标高不同，矿山使用的图纸由矿长向明设自行测量并绘制成图，其高程未按规定要求采用1980年西安座标系高程，而是人为设定风井井口标高为+580.0m，以此为基准点测量后成图，导致矿井所有井巷高程比实际高程提高105.3m。
事故发生后，受事故调查组委托，2015年3月30日，由张家市国土资源规划勘查测绘院进行了重新测量，其高程的对应关系如下：主井口标高为+603.50m而实测为+498.20m，四平巷标高为+476.74m而实测为+370.50m，五平巷标高为+428.47m而实测为+323.90m，六平巷标高为+379.09m而实测为+274.80m，七平巷标高为+332.78m而实测为+227.48m，本报告所述标高为张家市国土资源规划勘查测绘院提供的实测标高。矿山开拓存在超深越界，+410m高程以下的暗斜井井筒、通风上山及四、五、六、七平巷所有巷道都布置在采矿许可证规定的范围以外。
矿山采用对角式通风方式、抽出式通风方法。矿井采用单回路供电系统，主供电源取自10kV高压电网。矿山采用一级提升，暗斜井安装一台JTP-1.6×1.5P型提升绞车，主平硐采用CTY-2.5t蓄电池机车运输,五平巷采用DXT-385型(3.85t) 蓄电池机车运输，四平巷、六平巷和七平巷采用人力推车运输。
东里溪矿采用二级排水，在四平巷设有水泵房和水仓，水泵房安装了3台水泵，其中2台125D-25×6型水泵，额定流量101m3/h，额定扬程150m；1台D80-12×9型水泵，额定流量80m3/h，额定扬程118m。铺设二趟无缝水仓容积为405m3。根据矿坑正常涌水量50m3/h，最大涌水量70m3/h，排水设备能力能满足要求。在五平巷和七平巷设有临时排水系统，各安装有一台11kW潜水泵，配φ60mm无缝钢管，分别将水排至四平巷水仓。
6.矿井水害防治
2015年1月，矿山编制了《东里溪井探放水管理制度》、《桑植县马鸿塔矿业有限公司探放水措施》等探放水管理措施。探放水措施规定：探放老窑水时，探水线至积水区的探水距离，煤层中最小距离不得低于70m，岩层中不得小于50m，但矿山未配备专用探放水设备和专业探放水人员。四平巷西自掘进施工以来没有进行过长探。今年3月12日四平巷西恢复掘进以来，采用短探探水，采用7655型风钻配3m长普通钎杆，钻孔直径为φ42mm，孔深3m，沿煤层布置二个探眼，一个是巷道中部沿水平方向钻孔，一个是巷道上部按40°倾角向上钻孔。掘进时采用2.5m长钻杆打眼, 短探超前控制距离为0.5m,上方控制距离为1.9m。矿山无探放水台帐或记录。
7.矿井安全管理与应急救援
矿井编制有矿领导带班管理制度，但未严格执行，春节后，矿井未组织职工进行安全培训，矿长向明设的安全资格证为煤矿主要负责人安全资格证，安全副矿长贵仁新未取得安全资格证。
2015年3月，矿井编制了《马鸿塔矿业有限公司2015年矿井事故应急预案》，成立了应急救援指挥机构。但未按规定组织员工进行应急预案演练；虽与张家界市矿山救护队签订了矿山救护协议，但协议已过期。
（二）事故地点概况
本次事故发生在东里溪矿四平巷西掘进工作面。四平巷西从2013年3月开始掘进，开门处标高+370.50m，沿8号煤底板破顶掘进，至2015年春节前共掘进410m。
2014年12月，矿山编制了《桑植县东里溪炭质页岩矿+476 m西回风平巷掘进安全措施》（注：“+476m”标高实际为+370.50m标高），但编制的安全措施仅向明设签字，无其它矿领导审查签字，措施对长、短探探放水设计施工没有作具体明确规定。
2015年3月9日，经矿领导集体研究决定，恢复四平巷西掘进施工。3月12日正式开始掘进。每天采用两班作业，白班进行巷道支护，施工探水眼，打眼放炮；二班出碴，铺轨。3月23日白班（8：00～16：00），掘进队队长彭新泉、掘进工谷兴龙进班后，先将巷道支护到当头，然后沿煤层施工了2个探水眼，一个是巷道中部沿水平方向，一个是巷道上部按40°倾角向上，孔深3m，探眼未见水；然后用2.5m钻杆进行打眼作业，共施工了6个钻孔，上部5个钻孔，每孔装药8筒，下部1个钻孔，装药7筒，连线放炮后出班。2015年春节后至3月23日白班，共施工巷道30m。
（三）桑植县民用爆破服务有限责任公司
该公司成立于2006年2月15日，在桑植县工商行政管理局注册登记，注册号430822000002737，位于澧源镇东正街，系有限责任公司，注册资本100万元，法定代表人陈光科。经营范围：民爆器材产品配送及延伸服务。该公司2013年6月24日与桑植县马鸿塔矿业有限公司签订《承包合同》，约定期至2018年6月23日止，公司承包桑植县马鸿塔矿业有限公司所需爆破物质的行政许可办理、购买、保管、运输及爆破作业一条龙服务业务。
经调查，该公司违规进行爆破作业；对东里溪矿的民爆物品保管不善，导致民爆物品被马鸿塔矿业有限公司私藏。
（四）相关职能部门和当地政府对该矿的安全监管情况
1.桑植县国土资源局
该局主要承担保护和合理利用土地、矿产资源等自然资源，负责矿产资源勘查、开采登记审批和初审报批，依法查处违法勘查、非法开采、超深越界违法采矿行为，规范矿业开采秩序。其内设的国土资源执法监察队主要负责参与对全县范围内土地利用总体规划、矿产资源开发利用规划的监督检查；负责落实动态巡查等规章制度，依法对土地、矿产、测绘等重大违法案件进行查处等。
经查，该局在履行职责过程中，存在监管不力、执法不严、措施不硬的问题，主要表现在：对东里溪矿2011年至2015年3月23日期间桑植县国土资源局执法人员多次在巡查检查中发现事故矿山存在超深越界和非法采煤的现象，查处不到位，措施不力，没有有效制止违法行为，导致该矿长期超深越界开采、违法采煤。二是行政审批把关不严，在桑植县国土资源局形成决议提请张家界市国土资源局吊销该矿采矿许可证情况下，有关工作人员为该矿办理了矿区范围扩界的初审。
2.张家界市国土资源局
该局与事故相关的职责有，主要承担保护和合理利用土地资源、矿产资源等自然资源的责任；承担规范国土资源管理秩序的责任；承担优化配置国土资源的责任；负责矿产资源勘查、开采登记审批和初审报批，依法查处违法勘查、非法开采、超深越界违法采矿行为，规范矿业开采秩序等职责。
经查，该局在履行职责过程中，存在监管不力、行政审批把关不严的问题：一是张家界市国土资源局作为监管部门，在东里溪矿2011年至2015年3月23日期间张家界市国土资源局工作人员多次检查发现事故矿山存在超深越界和非法采煤的现象，查处不到位，措施不硬，没有有效制止违法行为，没有依法吊销该矿采矿许可证，导致该矿长期超深越界开采、违法采煤。二是行政审批把关不严，2010年5月和8月，在为东里溪矿办理变更登记手续时，在该矿没有申请延期的情况下，将该矿采矿许可证有效期分别延长至2015年5月5日和2015年8月24日；2010年5月和2013年6月，在对事故矿山划定矿区范围的审批中，存在工作不严谨，存在同一文号相同日期批复的矿区标高不同的两个文件，审批标高和批复标高不同的问题；在明知该矿存在超深越界、非法采煤的问题，却同意该矿扩界，预划矿区范围。
3.桑植县安监局
该局与事故相关职责有，依法组织并指导监督实施非煤矿山企业安全生产准入管理和安全生产监督管理工作。负责监督检查职责范围内新建、改建、扩建工程项目安全设施设计的审查和安全设施的竣工验收工作。
经查，该局在履行职责过程中，存在管理不到位，监管不得力的问题：一是对东里溪矿以采代建的违规行为查处不力。二是对东里溪矿存在的水害、安全矿长无证上岗、擅自复工等安全隐患查处不力。三是在东里溪矿2014年发生的“7•1”冒顶事故还未处理终结的情况下，同意复工及基建延期。
4.桑植县公安局
该局与事故相关的工作职责有，对辖区内法律、法规规定的场所、特种行业、危爆物品进行治安等管理；依法查处各类治安、刑事案件。该局治安大队主要负责危爆物品管理、依法查处各类治安、刑事案件等。马合口乡派出所负责辖区内危爆物品管理、社会治安管理和完成上级主管部门交办的其他工作任务。
经查，该局在履行职责过程中，存在如下几个问题：一是对桑植县民爆服务公司违规使用民爆物品和违规爆破作业监管不到位。二是对东里溪矿违规私藏民爆物品监管不到位。三是对桑植县民爆服务公司监管不到位。
5.张家界市安监局
该局与事故相关的职责有，主要负责市属非煤矿山生产经营单位安全生产准入管理和安全生产监督管理工作；负责监督检查职责范围内新建、改建、扩建工程项目安全设施设计的审查和安全设施的竣工验收工作。
经查，该局存在管理不到位，监管不得力的问题：一是对该矿基建期间以采代建的违规行为查处不力。二是对东里溪矿存在的水害、擅自复工等安全隐患查处不力。三是在东里溪矿“7•1”安全生产责任事故未处理完结的情况下，同意基建延期。
6.马合口乡人民政府
马合口乡人民政府安全生产方面的主要工作职责有，加强对安全生产工作的领导；组织、督促、支持各有关单位依法履行安全生产监督管理职责，落实安全生产目标管理责任制，及时协调解决安全生产工作中的重大问题；加强安全生产监管能力建设和基层基础工作；负责组织打击非法生产、非法经营、非法建设等各种非法违法行为，依法提请关闭不符合安全条件的生产经营单位；组织重点行业、重点领域的安全生产专项整治及隐患排查等。
经查，马合口乡人民政府存在管理不到位，监管不得力的问题：一是乡人民政府自2014年以来，对东里溪矿越界开采、非法采煤等行为未向桑植县人民政府专题书面报告。二是对桑植县人民政府2015年1月下发的桑植县2015年第一批非煤矿山安全整治工作方案，对东里溪矿在2015年3月底以前停止开采的要求没有采取具体措施落实到位。三是没有按照规定对东里溪矿节后复工复产情况组织巡查，导致没有及时发现该矿2015年3月擅自施工开采的违法行为。
7.桑植县人民政府
桑植县人民政府安全生产方面的主要工作职责有，领导全县安全生产工作；组织实施安全生产法律法规和有关安全生产重大决策部署的落实；把安全生产工作纳入政府工作重要议事日程，研究部署安全生产方面的重要工作；建立健全和督促落实安全生产责任制，组织开展全县范围内的安全生产监督检查、专项整治和隐患排查工作；建立健全安全生产应急救援机制；为安全生产提供机构、人员、经费、设备等各方面的保障等。