化工操作不当事故案例

　　某化工有限公司一号车间固色剂岗位，主要使用原料为甲醛（易燃）等，反应过程为放热反应，岗位定员为三名员工，其中一名为班长。在一次生产过程中，操作人员按程序正常投料，当反应进行一段时间，依据工艺操作规程需开反应釜夹套冷却水降温时，班长安排一名员工去开冷却水阀，自己未去现场，该名操作工却误打开了冷却水阀旁边的蒸汽阀（冷却水管道、蒸汽管道、甲醛管道上均只涂了防锈漆，阀门上面未挂标识牌），致使反应温度迅速上升，反应釜内的物料大量汽化、釜内压力迅速升高而导致爆破片动作，含甲醛蒸汽的物料从放空管冲出引起火灾，造成1名操作人员死亡。事故发生后，在对该岗位以往操作记录的检查中发现，操作记录中有多处控制指标超标的情况记录。

　　点评

　　本起事故中由于操作人员未能熟练掌握本岗位的安全操作技能，在需打开反应釜夹套冷却水降温时，却误打开了蒸汽阀，致使釜内压力迅速升高而最终引起了事故的发生。依据《中华人民共和国安全生产法》规定：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。在生产现场该公司未对输送属于危险化学品物质的管道进行危险标识，违反了《工业管道的基本识别色、识别符号和安全标识》(GB7231－2003)中的相关规定。

　　提示

　　一）、生产经营单位应加强对从业人员的安全生产教育和培训，并做好相关记录，以保证从业人员具备必要的安全生产知识，尤其应加强对操作人员应会安全知识的教育和培训，对从业人员进行安全生产教育和培训，控制人的不安全行为，对减少生产安全事故是极为重要的；

　　二）、安全生产教育和培训的内容，主要包括以下几个方面：

　　⒈安全生产的方针、政策、法律、法规以及安全生产规章制度的教育和培训；

　　⒉安全操作技能的教育和培训，实行入厂教育、车间教育和现场教育的三级教育和培训；

　　⒊安全技术知识教育和培训；

　　⒋对特种作业人员的安全生产教育和培训；

　　三）、生产经营单位应对工业生产中非地下埋设的气体和液体的输送管道进行识别标识，以便于识别工业管道内的物质。管道内的物质，凡属于GB13690所列的危险化学品，其管道应设置危险标识；

　　四）、在同一地点安装有多个阀门容易引起混淆的地方，可分别在阀门上悬挂明显的标识牌，如：蒸汽阀门、冷却水阀门、甲醛物料阀门等以示区别；

　　五）、公司应定期组织不同专业的安全生产检查，如工艺纪律、设施设备等专业安全检查，对在检查中发现的问题，应研究整改对策，及时消除隐患，一经发现违反公司管理制度、岗位操作规程的现象，应严格按公司制定的相关管理考核细则进行处理；

　　六）、公司应进一步完善岗位操作法，明确在对重要阀门进行开、关操作时，要进行确认复检即：一人开、关阀门后、另一人复查确认。