关于广西柳州市白云食品批发市场“9．19”特大火灾事故的调查
一、事故经过
1997年9月19日，我区柳州市白云食品批发市场(以下简称白云市场)发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼人口处的38＃摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2．3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内F6防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火，但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38＃摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4X3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94％，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。
火灾发生的当时，柳州市委常委、政法委书记黄桂清、柳州市人民政府副市长徐伟崇、黄家仁等在家领导，先后赶赴火灾现场指挥火灾扑救工作，安抚受灾业主，并在火灾后立即成立了火灾事故善后处理工作组，积极开展事故调查、理赔和受灾业主安置工作，较好地稳定了业主的情绪，保持了社会秩序稳定。
二、白云市场的基本情况
白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13．8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形；为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6．5米，长分别为18米、21．6米的天井。
柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。
市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。
为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所)向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9·19”火灾的初期扑救工作。1997年6月，市场被列入柳州市二级重点防火单位。
三、火灾原因分析
火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#钓位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。
自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的直接原因有以下几个方面：
(一)消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。
(二)改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设置。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业主乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。
(三)有章不循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间铺面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处(原白云市场的管理单位)要求电工每天下午7时关掉市场业主营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9·19”火灾。
(四)对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布置不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重”，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆做了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。
(五)管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。
由于原白云市场管理处受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位置，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。
还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日，换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药粉的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器材在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。
（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免
1997年9月19日，我区柳州市白云食品批发市场(以下简称白云市场)发生一起特大火灾。当日凌晨2时40分许，正在市场前大门值班的保安员韦咸成发现市场内一楼人口处的38＃摊位门面内西南面隔墙中间离地面高约2．3米处，有兰色电弧闪光，并听到电打火声，感觉情况有异，立即跑到离现场约20米远的值班室，向白云工商所值班的副所长李雄报告。约3分钟后，韦咸成跑回现场，只见门面内已起火，考虑仅自己一人救不了火，于是又跑上市场二楼找值班的另外两名保安员。在呼叫和敲门均无人及时答应的情况下，韦咸成回到一楼起火处，在李雄的指挥下，用一干粉灭火器将门面玻璃砸烂，冲进门面后打开灭火器进行扑火，但是灭火器喷不出药粉，而后闻讯赶来的保安员欧谭敏、梁钧雄先后递给韦咸成一个灭火器和一条接在市场内F6防栓上的消防水带，韦喷完灭火器后，又用消防水带进行灭火，但由于水带上没有水枪，喷出的水不足一米远，起不到应有的灭火效果，再加上当时正刮着较大的西北风，火势越来越大，与38＃摊位相邻的39#、42#、43#等三家门面相继起火。约2时50分，李雄才用手机拨打“119”电话报警。2时51分，柳州市公安消防支队接到报警电话，立即调动鱼峰消防中队前往扑救。鱼峰消防中队第一次出动两辆消防车于2时55分赶到事故现场。这时大火已从38#门面烧至中央天井处，着火面积已扩大到700平方米左右。消防人员到达后，立即进行灭火并向消防支队报告要求增援。柳州市公安消防支队在这次灭火过程中先后调集了5个消防中队和7个企业专职消防队，共32辆消防车和290名消防官兵及企业消防队员投入灭火战斗。由于各门面之间以网眼约为4X3厘米的铁栅网相隔，卷闸门封闭，所形成的过火暗道大大降低了消防水枪的扑火效率。加上市场中央的天井起着抽风作用以及当时的西北风助燃，火苗通过中央天井，从市场一楼先后窜烧3楼和2楼，然后向四周蔓延，火区迅速扩张，灭火工作十分艰难。虽然在4时55分控制了火势，6时30分将火扑灭，但火灾过火面积已达13900平方米，占市场建筑总面积的94％，市场大楼内1、2、3楼绝大部分商品、设备化为灰烬。直接经济损失1900万元。
火灾发生的当时，柳州市委常委、政法委书记黄桂清、柳州市人民政府副市长徐伟崇、黄家仁等在家领导，先后赶赴火灾现场指挥火灾扑救工作，安抚受灾业主，并在火灾后立即成立了火灾事故善后处理工作组，积极开展事故调查、理赔和受灾业主安置工作，较好地稳定了业主的情绪，保持了社会秩序稳定。
二、白云市场的基本情况
白云市场位于柳州市蝶山路4号，为三层的框架钢筋混凝土建筑，高13．8米，建筑总面积为14751平方米。白云市场楼层平面近似方形；为了市场内的采光和通风，各层的中央均留有4个宽6．5米，长分别为18米、21．6米的天井。
柳州市工商局原以“家禽及农贸批发市场”立项设计，并于1993年元月动工兴建。在施工过程中，柳州市工商局在未办理有关手续的情况下，改变白云市场使用功能，以“糖烟批发市场”的格局继续兴建。由于白云市场使用功能的改变，而相应地改变了结构和装修，如一楼由敞开式改为封闭式，但消防设施建设和用电线路的匹配却没有进行相应的调整，留下了事故隐患。市场于1993年12月28日投入使用。市场在投入使用和随后的竣工验收均未报请消防部门审批。
市场投入使用后共有286户业主在内经营。一楼经营批发糖、烟、酒等食品及气体火机、喷射杀虫剂、摩丝等日用杂货，二、三楼经营家电、音像制品、通讯设备等批零业务。市场的日常管理工作由柳州市工商局鱼峰分局所属的白云工商所具体负责。
为调整市场经营格局，提高经营效益，1996年10月，白云市场管理处（后改为白云工商所)向柳州市工商局提出，要求在市场东侧围墙内兴建门面50多间。在征得市工商局领导同志同意后，未到有关部门办理手续即组织施工，竣工验收也未经消防监督部门审查验收。施工后把市场内唯一的室外消防栓和供水系统总闸、水泵连接器也圈入了门面内，这直接影响了“9·19”火灾的初期扑救工作。1997年6月，市场被列入柳州市二级重点防火单位。
三、火灾原因分析
火灾发生的当日下午，自治区消防总队派出4名高级工程师会同柳州市消防支队有关人员，并请柳州市检察院、监察局派员参加，就失火直接原因进行调查。通过现场的勘查查明，这起火灾起火的直接原因是白云市场一楼配电线路38#、42#、43#钓位的进户线连接处，因接触不良过热，导致局部绝缘失效，产生对地放电火花，引燃可燃物造成火灾。
自治区调查组在调查当中发现与火灾发生有效密切关系的直接原因有以下几个方面：
(一)消防安全意识差，监督管理不力。柳州市工商局和白云市场管理所，都分别成立了防火安全领导小组，组长和副组均分别由主要领导、分管领导担任。但两个领导小组自1997以来未曾开过一次专题会，一些人甚至不知自己是成员。在日常工作中，市工商局、鱼峰分局和白云工商所均有一名分管消防安全的副职领导，但由于他们分管的工作面宽、任务繁杂，他们消防工作的管理往往只停留在口头上，落实到实处的不多，对白云市场在用电方面存在的隐患和消防设施状况都说不清楚，对消防栓被盖在新建门面之内更无人知晓。
(二)改变市场经营功能。白云市场最初是按报建的家禽农贸产品批发市场进行施工，其消防设施及配电线路均按照农贸市场的要求来设置。市工商局在白云市场的建设过程中决定把市场的经营功能由农贸市场改变为糖烟酒批发市场。但在未对设计方案做相应修改，市场竣工验收也未请消防部门参加的情况下就以食品批发、家用电器及音像制品等经营项目投入经营。由于电路容量及布局与实际经营不相适应，导致业主乱拉乱接电线，加速了配电线路的老化，埋下了火灾事故的隐患。
(三)有章不循，不执行夜间停电规定。市场自建成使用后，在用电安全方面制定了明确的规章制度，其中在防火工作制度中明确规定：夜间铺面内停止供电。根据这一规定，白云市场管理处(原白云市场的管理单位)要求电工每天下午7时关掉市场业主营业用电，次日上午进场后合闸送电。白云市场建成后聘请的电工蒋喜生一直较好地执行这一规定，确保了市场夜间消防安全。1997年4月，柳州市工商局将白云市场管理处改名白云工商所，并调整领导班子。白云工商所接管市场后，所领导于1997年7月辞去老电工蒋喜生，新聘谢林强为市场电工。由于新老班子和新老电工工作交接不清。新电工到位以后，夜间从未执行过停电制度，最终导致了电线短路引发“9·19”火灾。
(四)对火险隐患整改不彻底。白云市场建成使用后，由于原设计电路容量及电路布置不能适应营业需要，长期以来存在着业主乱接乱拉电线和电路容量严重不足的问题。1997年6月24日，在市政府组织的全市公共场所消防安全专项治理当中，市专项治理检查组在市场内查出6项火险隐患，并由消防部门填发了《集贸市场消防安全检查登记表》，明确指出市场“电线布线不规范、乱拉乱接现象比较严重”，要求整改。但柳州市的三级工商管理有关人员对这个问题并未引起重视，整改不彻底。在创建柳州文明市场的要求下，白云市场于1997年8月，仅就用电量较大的二、三楼室内线路和市场的地下电缆做了整改，而对一楼室内线路没有进行整改。而这次火灾就是由没有进行整改的一楼室内线路引发的。
(五)管理不严，不按消防法规规定管理消防设施设备。白云市场的商品性质和建筑结构特点决定火势一旦蔓延，扑救就比较困难，特别是当大火窜上天井蔓延至二、三楼形成立体火灾以后，按照柳州市目前的消防力量极难有效控制和扑救。因此火灾初期扑救成败是关键。
由于原白云市场管理处受单纯经济利益驱使，违反消防法规，把市场唯一的消防栓和水泵连结器、供水总闸等设施圈占在门面内，在撤销管理处成立工商所时，前任人员又没有把这些情况告诉接任的管理人员，接任管理人员又没有进行仔细的检查，不了解部门内消防设施具体位置，且这些设施晚上被业主锁在门面内，导致在火灾扑救整个过程中消防车不能就近取水，只能到街道上的市政消防栓加水，严重地影响了灭火的效果。
还有，白云市场经常使用室内消防水带冲洗地面，在8月份的一次冲洗后，消防水枪丢失，又没有及时配备；另外，火灾前根据消防部门要求，市场各门面的干粉灭火器要更换药粉。9月4日，换药粉工作已完成，但是由于白云工商所没有将新换药粉的灭火器及时下发到各门面，而是锁在仓库里。导致在火灾初发时，进入38#门面灭火的保安员使用未经换药粉的公用灭火器无效，使用消防水带又无水枪，两种消防器材在关键时刻都没有发挥作用，使火灾得以蔓延。
（六）消防安全教育不够。最初发现火灾的人员消防知识缺乏，措施不果断，失去灭火良机。首先，值班保安员韦咸成在2点40分左右发现38#门面内有电弧光及响声时，如果立即拉闸停电，有可能避免