江阴市周庄龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故
2000年4月7日晚18时45分许，江阴市周庄龙山人造革厂三分厂牛津布车间发生爆燃并引发火灾，造成4人死亡，2人受伤，火灾烧毁车间内部分成品及半成品，烧损一套涂层生产线，过火面积达670平方米，直接经济损失折款25万余元。
一、事故经过
2000年4月7日晚18时45分许，江阴市周庄龙山人造革厂三分厂牛津布车间在生产时突然发生爆燃，并引燃车间内堆放的成品及半成品，火势迅速蔓延扩大，当班工人随即报警。18时53分，江阴消防大队接警后立即派遣3辆消防车赶赴现场；19时13分，消防车赶到现场，此时车间已是一片火海，火势正在向邻近厂房迫近，消防官兵迅速展开扑救，并向无锡消防支队请求增援。19时30分左右，江阴消防大队和无锡消防支队领导先后赶到现场，指挥灭火及救援工作。经紧急排查，认定现场还有四名职工。19时43分，进入火灾现场救援人员搜寻到两名工人，并确认已死亡；20时05分，大火被彻底扑灭；20时10分，另两名工人在火场被找到，确认也已死亡。火灾中另有两名工人受伤。
二、事故原因分析
直接原因：
据调查，该厂生产涂层布所用涂层原料主要是丙烯酸酯树脂涂层胶(供货商是吴江市兴塘化工助剂厂，主要成份为丙烯酸酯树脂和甲苯，其中甲苯含量为80—81%，经取样测定样品的开口闪点低于19℃)和958稀释剂(供货商是江阴市陆桥中心校办溶剂厂，经取样测定样品中合60%的甲苯，样品的开口闪点低于19℃)混合后的胶料。4月7日下午该车间正常生产170T涂层布，其用胶料量为每平方米布32克，布料行走速度为每分钟34米。到18时左右，开始转为生产600D涂层布，其用胶料量为每平方米布80克，布料行走速度调至为每分钟17米，至事故发生时已生产600D涂层布约650米。由于转产600D涂层布后，用胶料量大为增加，而烘箱内加热温度不变，排风量不变，因而在烘箱内的有机溶剂挥发量增大。
调查组经现场勘查、调查取证、聘请专家技术鉴定，排除了明火和电火花起火的因素。经调查分析，该涂层生产线在烘干过程中，涂布的表层涂料挥发出大量含有甲苯等可燃性混合气体(蒸气)，由于烘箱上方排风系统不能及时将烘箱内涂布表层涂料挥发出的可燃性混合气体(蒸气)排出，烘箱内充满可燃性混合气体(蒸气)并达到了爆炸极限；另外整个涂层生产线没有有效的消静电装置，尤其卷料部分没有任何消除静电的措施，在涂布干燥后的卷取作业中，滚动摩擦的作用产生较高的静电位，并放电产生静电火花，在静电火花的引燃下，卷取端涂布的表层开始燃烧，火焰很快传播至烘箱，引爆烘箱内的爆炸性混合气体，并导致厂房内发生火灾。
据此，调查组认定：龙山人造革厂三分厂涂布生产线发生爆燃火灾事故的直接原因是由于生产设备缺乏必要的安全装置，没有有效的消除静电措施，排风系统不能满足工艺安全要求，以至该涂布生产线在涂层、刮料、烘干、卷料的过程中，涂布的表层及烘箱空间内充满了涂料挥发出来的可燃性混合气体(蒸气)，在涂布卷料作业过程中产生的高电位静电放电火花的引燃下，引爆烘箱内的爆炸性混合气体。
间接原因：
1、企业对化学危险物品缺乏应有的了解和认识。该企业的领导、各级干部和职工对生产中所使用的化学危险物品的成分、物理化学特性和危险性都缺乏应有的了解和认识。无知和经济利益的驱动是导致盲目蛮干、造成事故发生的一个重要原因。
2、工艺设备不符合安全要求。该企业的涂层生产经涂层、刮料、烘干、卷料等工艺过程，其涂层所用原料含有大量可燃液体，并在烘干过程中蒸发为可燃气体，该生产属于易燃易爆危险作业，因此从工艺设计、设备装置到运行管理都必须符合其危险性特点的安全生产要求。
该涂层线是97年由当时的厂长顾长法在上海塑料一厂“星期天工程师”的指导下，参照上塑一厂的钢带机的结构(上塑一厂的钢带机是仿造意大利设备)，对购买的旧设备改造制成，其设备电机均不防爆，没有有效的静电消除装置，而且排风系统不能满足工艺安全要求。
企业在97年新增涂层生产线过程中，未按国家规定申报项目，未经过“三同时”审查，以致留下严重的事故隐患。
3、企业管理比较混乱。
(1)作为大量使用化学危险物品的企业，对化学危险物品的采购、保管、领用等没有严格的规定。所购买的化学原料无危险标志、无安全标签、无安全技术说明书；企业对化学危险物品管理没有严格的检验入库、领用等制度，没有对职工进行必要的化学危险物品的危害、防护、应急等知识的教育。
(2)生产现场较为混乱。大量成品、半成品放置在生产车间内，厂区内化学危险物品乱堆乱放情况严重。
(3)安全管理制度不健全。作为化学危险物品使用单位没有制订严格的安全操作规程，没有建立各级安全防火责任制，没有对职工进行三级安全教育。
综上分析，调查组认定：该事故是一起由于生产设备缺乏有效的安全装置、严重违章而造成的责任事故。
三、事故责任分析和有关责任者的处理建议
1、龙山人造革厂三分厂，企业管理混乱，安全管理制度不健全、规章制度不落实，对化学危险物品知识缺乏应有的了解，安全生产防火防爆认识不足，职工缺乏安全教育培训，生产作业现场事故隐患丛生，违反《中华人民共和国消防法》及国务院《化学危险物品安全管理条例》等法律法规。根据江阴市龙山股份制企业董事局章程和龙山人造革厂三分厂股份制企业章程，三分厂具有自主经营权，独立行使产、供、销及人财物等各项决策；企业实行厂长负责制，分厂厂长是企业的最高经营管理者，因此，三分厂厂长应对这起事故负有主要责任。建议对三分厂厂长赵颖益依法追究法律责任。
2、龙山人造革厂三分厂隶属龙山人造革厂，而龙山人造革厂对不具备法人资格的三分厂放松管理，只下达经济指标、不实施安全管理，对三分厂长期以来存在的严重违反国家有关安全防火法律法规的情况放任自流，属严重失职行为。龙山人造革厂法定代表人蒋建恩对这起事故应负有直接领导责任。建议对蒋建恩给予党内严重警告处分，并给予一定的经济处罚。
3、龙山人造革厂三分厂在建厂以及新增涂层生产线项目时，未按国家有关法律法规的规定，办理项目审批手续及“三同时”审查验收；改造制作的涂层生产设备不符合使用化学危险物品管理规定的工艺要求，留下严重的事故隐患。因此，原三分厂厂长顾长法对这起事故的发生负有不可推卸的重要责任。鉴于由顾长法任法定代表人的企业于4月9日也发生火灾事故，对顾长法的责任建议在4月9日火灾事故处理中一并追究。
4、龙山人造革厂是江阴龙山集团公司的下属企业，长期以来对所属企业没有实行安全防火责任制，没有履行主管部门的安全管理职责，属严重失职行为。江阴市龙山集团公司董事长兼总经理承泉兴对这起事故负有领导责任。建议对承泉兴给予党内警告处分。
5、根据江阴市周庄镇政府安全防火管理体系，龙山人造革厂属鸡龙山村领导。在周庄镇政府每年下达安全防火目标管理责任书后，村委没有对下属企业实施分解落实。造成政府对企业的安全管理断层、失控，属失职行为。作为鸡龙山村安全防火第一责任人、村委主任薛纪昌对事故的发生负有领导责任。建议对薛纪昌给予党内警告处分。
6、江阴市周庄镇政府辖区内的企业在安全防火工作方面检查督促不力，安全防火管理出现漏洞，如对鸡龙山村在安全管理薄弱、安全责任不落实、事故隐患长期存在的情况未能及时发现和整改。因此，周庄镇政府长期分管工业生产的副镇长徐建中负有一定的领导责任；镇政府分管安全工作的胡仁祥副镇长、镇政府主要领导沈国兴镇长也应负有一定的领导责任。建议对徐建中给予行政警告处分；对胡仁祥、沈国兴给予通报批评。
7、向龙山人造革厂三分厂提供丙烯酸酯树脂的江苏省吴江市兴塘化工助剂厂、提供958稀释剂的江阴市陆桥中心校办溶剂厂和张家港杨舍化工物资站三家厂商，均违反国务院《化学危险物品管理条例》和有关危险化学品国家标准，三家企业均无化学危险物品安全生产许可证、产品出厂时产品包装桶上没有“危险物品包装标志”，没有挂贴“危险化学品安全标签”，没有向使用单位提供“危险化学品安全技术说明书”等有关资料，因此，上述企业对龙山人造革厂三分厂“4．7”爆燃事故的发生负有一定间接责任。据此，建议江阴市有关部门对江阴市陆桥中心校办溶剂厂吊销营业执照并处以罚款，对法人代表和有关责任人依法追究相应责任。对江苏省吴江市兴塘化工助剂厂、张家港杨舍化工物资站建议由省及当地有关部门依照法律法规的规定严肃处理。
四、整改意见
1、江阴市政府要责成有关部门制定全市人造革生产企业安全生产管理规范，明确人造革生产企业的生产区、生活区、仓库区必须分开，化学危险物品管理必须符合消防安全要求；涂层生产场所的电器、设备必须达到防爆要求；生产设备必须有防静电设施，并经有关部门检测合格；烘箱的排风系统必须符合工艺安全要求；生产工艺和涂层胶料的选型必须遵循“确保安全，保证质量”的原则；企业必须建立和完善安全生产管理网络和规章制度，落实各级安全