北京市东方化工厂“97·6·27”特大火灾事故

关于北京东方化工厂“97·6·27”特别重大事故的批复

    （国经贸安全[2000]1186号）

    北京市人民政府：

     你市《关于北京东方化工厂“6·27”特别重大事故处理情况的报告》（京政文[1997]54号）、《关于北京东方化工厂“6·27”事故原因认定意见的复函》（京政办函[1999]3号）和《关于对北京东方化工厂“6·27”事故结论意见的复函》（京政函[2000]162号，以下简称复函）收悉。经商有关部门，现批复如下：

     一、1997年6月27日，北京东方化工厂储罐区发生特大爆炸和火灾事故事故，死亡9人、伤39人，直接经济损失1.17亿元。事故发生后，北京市人民政府组织了事故调查组，事故调查工作基本符合《特别重大事故调查程序暂行规定》（国务院令第34号）的有关规定。

     二、经过调查取证、计算机模拟和鉴定分析，事故的直接原因是：在从铁路罐车经油泵往储罐卸轻柴油时，由于操作工开错阀门，使轻柴油进入了满载的石脑油A 罐，导致石脑油从罐顶气窗大量溢出（约637立方米），溢出的石脑油及其油气在扩散过程中遇到明火，产生第一次爆炸和燃烧，继而引起罐区内乙烯罐等其他罐的爆炸和燃烧。主要依据是：

     （一）阀门状态。事故调查发现卸轻柴油前石及油A罐是满罐，卸油管通往石脑油A罐的两道阀门均开着，通往轻柴油罐的总阀门却关着。卸轻柴油时，轻柴油不能进入轻柴油罐，而只能从石脑油A罐底部管口进入石脑油A罐，并导致石脑油从罐顶外溢。

     （二）石脑油A罐基础及附近地面被烧变色。石脑油A罐罐体无破裂现象，而防火堤内数千平方米石灰石地面，有2/3被积油烧至变色，其中约一半变成白色石灰；石脑油A罐的水泥基础被烧裂并漏出钢筋，上述情况只有在地面上存在大量积油并燃烧才能出现。而其他油罐着火后，防火堤内的地面和罐基础完好。

     （三）经过事故遇难者所在位置的分析和微量化学分析，确定事故是因石脑油泄漏引起的。由于死于事故现场的4人都在石脑油A罐周围（其中2人经证实是经乙烯罐区到石脑油罐区遇难的），并对死者肺部取样进行微量化学分析，证实含有石脑油成份而没有乙烯， 说明该4人死前吸入了泄漏的石脑油气体。

     此外，从事故现场建（构）筑物破坏情况，现场所有人员的位置及伤亡情况，以及中心计算机记录的压力变化、地下排水沟系统爆燃痕迹、现场人证材料分析， 并经国家爆炸实验室计算机模拟等，均证明石脑油大量溢出是事故的直接原因。 有关专家经对乙烯管道残骸分析，没有发现陈旧裂纹，不能得出乙烯管道泄漏是事故直接原因的结论。

     事故的直接原因暴露出北京东方化工厂安全生产管理混乱，岗位责任制等规章制度不落实。此外，也反映出罐区自动控制水平低，罐区与锅炉之间距离较近且无隔离墙等问题。

     综上所述，北京东方化工厂“6·27”事故是一起责任事故。

     三、原则同意你市复函中“鉴于对此事故负有责任的单位和人员已给予相应的处理，故不再重新处理”的意见；请公布此批复和处理结果，并将落实情况于2001年1月送国家经贸委备案。

    四、要教育北京东方化工厂的领导和职工，切实树立“安全第一、预防为主”的思想，认真完善安全生产规章制度，认真落实安全生产责任制；严格操作规程，严守劳动纪律，改变那种纪律松驰，管理不严，有章不循的情况；要切实提高生产装置和储运设施的自动化和管理水平。有关部门要加强企业的监督管理，及时发现企业存在的事故隐患，并督促做好整改工作。

    实事实是、科学地分析事故原因，是总结经验教训、举一反三的重要前提。要认真汲取事故教训，落实安全规章制度，强化安全防范措施，进一步加强首都的安全生产管理工作，防止此类事故再次发生，确保首都和人民生命财产安全。

     国家经济贸易委员会

     二OOO年十二月十五日

    关于北京东方化工厂“6·27”特大火灾事故

    分析结论意见及其技术依据的简介

     1997年6月27日晚9点26分（21：26）许，北京东方化工厂罐区发生了特大火灾和爆炸事故，这是一次国内外罕见的特大事故。

     受北京市人民政府的聘请，由劳动部推荐部分专家成立了火灾原因分析专家组，专家组成员中不少是国家安全生产专家组的专家。经过专家组的认真调查、取证和综合分析，得出一致的结论意见。现将本次事故的分析概况、结论意见及其技术依据简介如下：

    一、 总的情况

     1．受北京市人民政府的聘请（部分专家由劳动部推荐），专家组的任务是查明火灾事故的原因；

     2．专家组由8个单位的9名固定成员组成，临时聘请了9个单位的近20名专家参加工作；

     3．专家组从6月30日开始工作至9月10日结束，共计约两个半月；

     4．专家组分4个专业组（断口、能量、工况和质量组），其工作分3个阶段（现场调查、专题研究和综合分析）进行；

     5．8月20日，专家组接到北京市事故调查组口头通知，其任务要求只对乙烯B罐罐体破裂原因进行分析。9月4日，专家组北京市报出了《北京东方化工厂“6·27”事故乙烯罐体及G5罐体爆炸和破裂技术原因分析报告》。同时，形成了《北京东方化工厂“6·27”事故技术原因分析报告》；这些报告是在专家组二个半月大量调查研究工作的基础上形成的，以物证为主要依据，人证为辅。

     6．专家们最终得出结论认为：

     （1）“6·27”事故 的模式是易燃易爆油气引起的爆炸、爆燃、燃烧和乙烯B罐的爆沸；

     （2）乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及G5罐体不是“6·27”事故的肇事者，而是受害者；

     （3）石脑油A罐的满装外溢是酿成“6·27”事故的起因。现对上述三点结论的主要诊断依据汇报如下：

     二、“6·27”事故的模式

     1．易燃易爆的石脑油“满装外溢”（“冒顶”）；

     2．泄漏的石脑油的油气在大气中迅速扩散，使某些区域的浓度达到爆炸范围（1.2%~6.0%），部分区域油气浓度超过爆炸上限（6.0%）；

     3．遇火源发生爆炸（1.2%~6.0%）和爆燃（>6.0%），此后，罐区有油和可燃气的泄露部位多处着火，石脑油A、B罐着火，油泵房爆炸（第一声爆炸），引起乙烯罐区管线的若干破坏和着火；

     4．乙烯B罐A7附近受外部烧灼，发生高温塑性破裂，并引起此B罐内剩余乙烯的“爆沸”（爆炸）；

     5．乙烯B罐的爆沸（爆炸），残骸和乙烯火球向四周抛散，进一步引起罐区和管网大火。

     因此，“6·27”事故的模式是：石脑油A罐“满装外溢”蒸发，造成大面积的石脑油气的爆炸（石脱脑油气浓度在爆炸范围即1.2%~6.0%内）、爆燃、燃烧（浓度在爆炸范围之外即>6.0%），最后引起乙烯B罐的“爆沸”（即爆炸）。

     在上述模式中：

     1．石脑油A罐“满装外溢”（“冒顶”）是整个事故的起因；

     2．石脑油的爆炸以及油泵房的爆炸（第一声爆炸）是使乙烯管线破坏着火的直接原因；

     3．乙烯B罐剩余乙烯的“爆沸”是事故后果进一步扩大的重要原因。

     可见，乙烯罐区是受害者，不是肇事源。

     三、石脑油A罐“满装外溢”（“冒顶”）是“6·27”事故的起因

     1．从石脑油的物性看，大量溢漏是极其危险的。石脑油易挥发其蒸气比空气重，能沿地面扩散到相当远的地方，石脑油蒸气可引起眼及上呼吸道的刺激症状，如浓度过高，几分钟即可引起呼吸困难、紫绀等缺氧症状，吸入大量蒸气能引起神经麻痹；

     2．事故当晚20：30从42节轻柴油槽车向原料罐卸油，事故调查中阀门实物证实，此时通向柴油A、B罐的总气动阀门处于关闭状态，而通向石脑油A罐的二道气动阀门却处于开启状态。

     3．石脑油A罐的液位，在事故当晚20：00左右已达13.725米，即已经达到额定液位（13.775米）的99.64%，如果20：00以后，再向石脑油A罐内灌装轻柴油，很容易将石脑油从罐顶呼吸孔口顶溢外流（“冒顶”）；

     4．当通向石脑油A罐的二道阀门开启，通向轻柴油的总阀门关闭时，经过31.15分钟（4台泵工作）~36.92分钟（3台泵工作），石脑油A罐即“满溢外流” （“冒顶”）；如果按当晚20：30开始装灌算起，21：1′9″~21：6′55.2″石脑油即开始外溢。这一时间与当时在现场有多于21：05嗅到“异味”的时间相符：

     5．根据初步估算，现场火车槽车共45辆，V=60m3/辆，装料系数为0.9，根据现场调查及检查结果，其中4辆被烧毁的槽车按满槽车估算，其余41辆尚存油514 m3，A罐满装需柴油1663 m3。故泄漏量V泄为637 m3。

     6．从石脑油A、B罐防火堤内的燃烧情况来看，确有大量石脑油外溢燃烧的证据：

     （1）部分地面碎石表面被灼烧成石灰（包括粉末）；

     （2）A罐的水泥基的水泥层被烧脱落，内部钢筋外露；

     （3）罐区内的管线及保温铁皮有明显的过油燃烧变黑；

     （4）罐区内的管线从管墩上掉下，防火提南堤断开，西侧堤外倾，有明显的爆燃的痕迹；

     （5）石脑油C、D罐和轻柴油A、B罐防火堤内的情况与石脑油A、B罐防火堤内的情况截然不同：地面碎石无燃烧痕迹、罐基础完好、镀锌保温铁皮颜色未变、防护堤完整、管线未移位。（注：石脑油D罐装油量为81%，液面高11.51米）。

     7．根据事故现场当时死亡人员（共4人）死亡倒地的位置记录，郑刚、张伟和王庆和死在油泵房附近，李宝辉死在石油A罐西侧小路上。其中张伟和郑刚是在21时20分左右得知可燃气体报警后，为检查泄露源，从综合楼出发，路过乙烯罐区向东，而死在油泵房北侧的。可见，在第一声爆炸前，乙烯罐区并未发生泄漏。

    8． 事故发生后，事故调查组取证提供的笔录汇总材料也可作为证明：

     （1）在发现有异味的人员中，明确认定是“油味”、“油蒸气味”、“轻柴油味”、“汽油味”、“煤油味”等的有10人；还有5人反映嗅到“从前未闻过的味道”、“闻到特殊的味道”、“闻到气味”。另有4人未闻到异味（以上共计19人）；

     （2）在听到第一声爆炸的人员中，明确反映“东边着火”（“东边”是指万米罐）、“中间大罐着火”、“东北方向着火”、“东北方向两个大罐着火”、“第一声响的方向是万米罐区”、“东侧”，明确反映“开始起火的不是乙烯A、B罐的”有12人（果农、平莹、张达勇、李恒希、屈湘涛、刘进、李帅、马玉亮、齐本利、马振国、黄步飞、金章生）而反映“压力容器着火”、“西北方向有大火球”、“乙烯B罐裂，见火球”的有3人[周福生（21：25~21：30）、滕起生（21：20）、刘跃进]。

     四、乙烯罐区的球罐罐体、阀门和管线及C5罐罐体不是“2·27”事故的肇事者，而是受害者

     1．乙烯B罐不是肇事者而是受害者的原因：

     乙烯B罐发生了爆炸，残骸有7片：乙烯B罐和A罐的地面烧损最严重，并有2.8m*2×8m的“三角形”地坑和11m×2.4m的斜地坑；B罐的A11焊缝上有一条长2.8m的沿焊接热影响区的断口；专家组从断口、能量、工况和质量等多方面进行了研究和分析，并根据下述理由排除了乙烯B罐是肇事源：

     （1）没有发现有腐蚀、应力腐蚀和氢脆等脆性断口的形貌特征，排除了因制造、工况和环境等因素引起的断裂（爆炸）的可能性；

     （2）LT50的母材和焊缝具有足够的强度（焊缝强度大于母材），因此排除了因为强度不够引起的静强破坏的可能性；

     （3）虽然焊缝的冲击功能和低温断裂韧度很低，但没有发现断口上有“老裂纹”或“旧断口”以及脆性断口。

     （4）从断口上没有发现疲劳的形态特征，因此排除了发生疲劳断裂的可能性；