关于江阴市江华化工制品有限公司“7.9”重大火灾事故调查报告

1995年7月9日晚8时20分，国外合资江华化工制品有限公司发生重大火灾事故，当场烧死1人，伤13人，后经医院抢救无效，又有2人死亡，不定期火面积近100平方米，直接经济损失40余万元。

    事故发生后，江阴市副市长徐海峰、公安局副局长吴祟翟、杨惠平等领导立即赶赴现场，组织火灾扑救和伤员抢救善后工作。7月10日上午江阴市副市长李立行，无锡市常务副市长吴新雄、公安局副局长马志相等领导也相继赶到现场，组织抢救善后和火灾调查工作，根据无锡市人民政府领导的指示，成立由无锡市公安消防支队、劳动局、总工会、化工局、乡镇工业局、江阴市劳动、公安、总工会、检察院、化工公司等单位有关人员参加的事故调查组，对这次事故进行了深入细致的调查。经过事故调查组三天的艰苦工作，现已查清了这次事故的基本情况。

    一、 单位概况

    江阴市江华化工制品有限公司位于锡澄公路西侧的月城镇冯泾村，属中外合资企业，占地面积约1万平方米，现有职工135人，主要生产聚苯乙烯(PS)和可发性聚苯乙烯(EPS)，年产量均为5000吨左右。

    该公司是由江阴市江城化工原料有限公司(冯径村村办企业)与香港三联公司于1993年12月成立，注册资金52．8万美元。三联公司老板陈志明出任法人代表、董事长，江城化工原料有限公司经理吴忠玉任副董事长兼总经理，吴建玉任副总经理具体负责该公司。

    该公司于1994年2月开始土建，PS、EPS生产工艺及有关技术由原常州化工厂副厂长赵洪标(男64岁，现已退休受聘于该公司)等人提供。厂区前期总平面布置由赵洪标负责规划，由江阴南闸建筑安装工程公司刘静芬工程师负责设计，生产车间电器由无锡市化工研究设计院吕邦风高级工程师设计，整个设备由无锡市工业设备安装公司负责安装。第一期四台反应釜于1994年8月8日安装完毕，一次性投产成功。第二期八台PS及EPS反应釜于1994年12月安装结束，1995年2月8日开始试产，到4月下旬正式投产。现有的六台PS和EPS反应釜可年产PS和EPS各5000吨左右。

    二、 事故经过

    1995年7月9日19时，夜班(晚7时至次日晨7时)30多名工人上岗工作，至19时50分，突然停电，二分钟后公司自备发电机启动供电，恢复生产时，当班工人发现6号釜和12号釜启动不起来。经检查，确认6号釜已结釜，12号釜可能还未结釜。为此，当班车间主任贾春祥与工艺员钱勇商量后决定对12号釜放料处理。于是PS车间5号操作工承加正立即启动冷却水泵，12号釜操作工谭家昌打开12号釜底阀放料、放料时釜内压力为6.6kg／cm2，温度为60℃，排放10多分钟后确认12号釜已结釜(此时釜内压力为4kg／cm2，温度为40℃)，8时80分，承加正由门卫返回车间的途中，(承加正去门卫准备打电话向厂长吴建玉汇报情况：门卫张福宝叫他问清情况后再打)发现EPS车间地面发生爆燃，引燃车间内外堆放EPS和PS，化验员夏伟群当场烧死，蒋敏霞等13人烧伤(名单和烧伤情况附后)。20时35分，江阴市公安消防大队接到报警，立即出动3辆消防车，25名指战员，并调集澄西船厂、五一棉纺厂、长山石油分公司专职消防队3辆消防车赶赴现场扑救，无锡市消防支队接到增援报告后，派出4辆消防车前来增援，经过消防人员奋勇扑救，大火于22时40分被扑灭，保住了紧邻的PS车间设备和周围建筑及邻近的发电机房、苯乙烯储罐等大量物资。

    三、 原因分析

    该公司生产EPS每釜所需丁烷140kg，戌烷70kg，PS2吨，水3.5吨、肥皂液30kg,7月9日19时50分突然停电后，6号釜、12号釜先后结釜，操作工在对12号釜采取放料措施时致使大量的丁烷、戌烷气体大量溢出，当时气温为30℃，相对湿度为81%，室外风速为1m／S，车间与仓库的防火间距内加搭凉棚，通风条件更差，加之丁、戌烷气体比重较大，不易散发，大量沉积于车间地表面。据目击者承加正当时看见12号釜的底部和地面突然冲出一团火球，正在操作平台上的沈叙兴向下看时，突然发现车间底层发生爆炸，正在底层操作平台上冲洗肥皂液的贾春祥也目击地面起火，据此确认起火部位为EPS车间的底层。

    根据起火部位的排查、分析造成此次事故的起火源可能是放料时产生的静电、明火和吸烟、金属撞击产生的火花、不防爆沙浆机的电机及手提式缝包机在运行过程中产生的火花。据现场勘察和询问有关人员，排除静电、吸烟和明火、金属撞击火花引起火灾的可能性，认定是非防爆的手提式缝包机运行中产生的电火花引燃起火(详见火灾原因论定书)。

    四、 责任分析和处理意见

    这次火灾的直接原因是由于公司末接到任何通知而被停电，造成12号釜、6号釜结釜，车间主任贾春祥、工艺员钱勇在处理12号釜结釜放料过程中，安全应急措施不力，致使丁、戌烷易燃气体大量散发，并积聚于车间底层，形成可燃性混合气体，遇车间内正在使用的非防爆手提式缝包机产生的电火花而发生大面积爆燃，引起重大火灾，造成重大的人员伤亡和财产损失。

    l、车间主任贾春祥和工艺员钱勇作为现场作业的指挥者，12号反应釜无法开动搅拌时，紧急处置不当，在无安全防范措施疏散人员和断绝一切火种的情况下决定放料，以致釜内余的约180kg的丁烷和戌烷大量溢出，在车间内形成大量可燃性混合气体引起火灾。贾春祥、钱勇对这起事故的发生负有直责任。建议给予必要的行政和经济处罚。

    2、公司主管设备的生产部经理聂荣兴，主管工艺的生产部副经理史清海对安全监督管理不力，明知是易燃、易爆危险作业，且安全规程明确规定生产场所“所有照明、马达、电机物品一律采用防爆型”，仍决定在EPS车间里使用非防爆的手提式缝包机和非防爆的电源插座，以致当车间内可燃物料放出时，手提式缝包机使用时产生的电火花引燃可燃气体，造成火灾。聂荣兴、史清海对这起事故应负有重要责任。建议给予必要的行政和经济处罚。

    3、自该公司开办以有关制度不够完善，尤其对突发性事故的应急措施没有明确；有的工艺规定不切合企业实际情况，企业管理不够严格，尤其对作业场历存在非防爆电气设备没有采取措施；对有关技术人员、管理人员的技术业务素质没有帮助提高，对职工没有进行认真培训，厂区内物料堆放不符合规定，使得通道狭窄，火灾发生后人员撤离困难，扩大了事故的严重后果。因此作为主持公司日常工作的副总经理吴建玉，对这起事故应负有不可推卸的直接管理责任，公司总经理吴忠玉也负有一定的领导责任。建议给予必要的行政和经济处罚。

    五、教训及整改措施

    (一) 吸取教训

    这次事故造成了重大的人员伤亡和经济损失，教训极为深刻。

    l、公司虽建立了一套较严格的安全管理制度，但对化学危险物品的性质缺乏真正的了解，照搬于其它工厂的制度，不够完善并缺乏可操作性；

    2、职工安全教育存在薄弱环节，缺乏妥善处理突发情况的能力，因此对结釜后的紧急处理情况不当，另外职工来按规定穿戴劳保用品，致使失火后造成重大伤亡；

    3、擅自变更总体设计，在防爆车间内安置了非防爆的电气设备，在消防通道上超量存放各类物品，直接引起了火灾，并在火灾后扩大了损失；

    4、由于化工生产是连续性作业，供电部门在事先没有通知的情况下突然停电，使生产突然中止，造成结釜，从而引发事故的发生；

    (二) 整改措施：

    1、 该公司如恢复生产或从事其它化工产品的生产必须依照有关法律、法规向有关部门报审，严格执行“三同时”要求，对总体布置和工艺流程等报有关部门重新审批，经批准同意后方可进行改造建设，竣工后经有关部门验收同意后方可恢复生产。

    2、 认真吸取事故教育，加强对职工的安全培训、教育，并根据本企业的生产特点建立健全各项安全操作规程，制定事故应急方案。

    3、 月城镇政府应从江华化工制品有限公司这起事故中认真吸取教训，对全镇所有企业逐个进行全面、扎实的安全检查，对查出不具备安全生产条件的企业必须先停产后整领，并关停、并转一批不具备消防安全生产条件的企业，狠抓安全防火措施的落实到位，消除安全生产工作中的盲区，防止重复事故的发生。